EAU阴茎癌指南2016要点详解:新证据和治疗挑战

泌尿肿瘤 男性科学

编者按:
阴茎肿瘤曾经是我国最常见的肿瘤,一度位居男性恶性肿瘤第一位。随着人们生活和卫生条件的改善,阴茎癌已成为少见的泌尿系肿瘤,但在我国偏远地区,尤其是西南地区,仍有较高的发病率。

本次肿瘤瞭望邀请到重庆医科大学附属第一医院何云锋教授,就 2016 欧洲泌尿外科(EAU)指南阴茎癌部分进行要点解读,并就治疗手段进行探讨。

病因及流行病学

欧洲和美国的阴茎癌发病率低于 1/10 万。在欧洲,少数区域内有大于 1/10 万的报道。在美国,西班裔白人发病率最高为 1.01/10 万,阿拉斯加人和美国土著印第安人发病率为 0.77/10 万,非裔美国人发病率为 0.62/10 万,非西班裔白人为 0.51/10 万。

在南美、东南亚和非洲部分地区,阴茎癌发病率较高,占男性恶性肿瘤的 1%~2%。发病高峰年龄为 60 岁,年轻男性偶有发生。

阴茎癌的发生与 HPV 感染密切相关。在印度适龄男性中,年发病率为 0.7-3.0/10 万,在巴西为 8.3/10 万,乌干达发病率更高。中国目前还没有具体统计数据的报道。

公认的病因学和阴茎癌的危险因素

HPV=human papilloma virus; OR=odds ratio; SCC=squamous cell carcinoma; UVA=ultraviolet A.

包茎与阴茎癌发病明显相关(OR 为 11~16),包皮垢则并非致癌因素。其他流行病学危险因素包括:吸烟(风险增加 5 倍)、教育程度低和社会经济状况差。阴茎癌病例中干燥闭塞性龟头炎发生率相对较高。

新生儿包皮环切术可降低阴茎癌的发病率,而成人包皮环切术则不行。据报道,以色列犹太人阴茎癌发病率最低(0.3/10 万)。包皮环切术可移除 50%阴茎癌起源的组织。然而,新生儿包皮环切术的保护作用(OR:0.41)对于原位癌(OR:1.0)无效,且对无包茎男性的保护作用较弱(OR:0.79)。

少量的数据将阴茎鳞状细胞癌的染色体畸变与生物学行为相联系。阴茎鳞癌 DNA 拷贝数的改变与其他组织鳞癌相似,低拷贝数变化与低存活率相关。

目前已发现,62%的侵袭性阴茎癌有 p16 等位基因的缺失,这一改变与淋巴结转移和预后有关。影响淋巴结转移的另一个因素是转移抑制基因 KAI1/CD82 蛋白,其表达可能会减少淋巴结转移。另外,p53 等位基因缺失在 42%的侵袭性阴茎癌中出现,提示预后不良。

活检及病理类型

阴茎癌的诊断常无疑问,但在遇到疑难病例或实施非根治性治疗时,必须要有组织学确诊。小病变需全部取出,大病变处则至少需取 3 到 4 块,淋巴结及手术边缘需全部取样。

活检取样大小平均为 0.1cm。91%情况下评估侵犯深度有难度,尽管针取活检组织已足够,但仍建议切除活检。病理学报告需包括组织学分型、分期、神经和血管侵犯情况以及手术切缘情况。

阴茎癌好发于包皮内板和阴茎头,有多种组织学亚型,>95%为鳞状细胞癌(SCC),其他少见,病理学方面与其他组织来源的鳞状细胞癌相似。

病理类型、发生率和预后

分期和分级

根据淋巴管浸润程度和分级,TNM 分期将 T1 分为两个组。向囊外扩展的淋巴结转移被分为 pN3,而腹膜后淋巴结转移被划为器官外远处转移。

阴茎癌 TNM 分期

 

外科治疗

原发性阴茎癌的治疗目的是完全清除肿瘤,同时尽可能多的保留阴茎。而术后局部复发对患者的长期生存影响不大。

目前,没有随机对照试验或观察性研究对局限性肿瘤的手术治疗和非手术治疗进行比较。但是,保留阴茎在外观和功能上是首要的考虑,也是局限性阴茎肿瘤的主要治疗方法。另外,还没有随机研究比较手术治疗和局部消融治疗的优劣。

治疗前必须有组织学诊断,尤其是对那些拟行非手术治疗的患者。治疗原发肿瘤需评估区域淋巴结分期,肿瘤组织必须完全切除同时保证切缘阴性。

对于较小的局限性阴茎癌,局部治疗方案包括切除手术,体外放射治疗(EBRT),近距离放射疗法和激光烧蚀。

对于 Ta/T1a 期肿瘤,建议保留阴茎。如肿瘤局限于包皮,则仅需行包皮环切术。术中应对切缘行冰冻切片病检,切缘 5mm 内阴性可认为足够。对于较小的阴茎癌,包皮和阴茎头切除在所有方法中的局部复发率最低(2%)。

术前

手术标本

术后一月

阴茎全切+腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术

淋巴结问题

阴茎癌的淋巴转移可为单侧,也可为双侧。其中最先转移的部位是腹股沟浅表和深部淋巴结群,以中上和中间部受累最常见,其次是转移至同侧盆腔淋巴结。

目前,尚无交叉转移扩散的报告。如无同侧腹股沟淋巴结受侵犯,盆腔淋巴结则一般不受影响。如腹主动脉旁和腔静脉旁淋巴结受侵犯,则提示肿瘤全身转移。

值得注意的是,约有 25%的患者存在隐匿转移,因此对临床上正常的淋巴结采取保守治疗有复发的风险。2 个以上腹股沟淋巴结阳性的病例中,23%盆腔淋巴结阳性;3 个腹股沟淋巴结阳性或发生囊外转移的病例中,则 56%盆腔淋巴结阳性。

局部淋巴结清扫决定了患者的长期生存率,局部淋巴结转移可治愈。根治性腹股沟淋巴结切除术(ILND)可作为治疗选择之一。

相较于局部肿瘤复发后采取治疗性 ILND 的患者,淋巴结阴性预防性 ILND 的生存率更高(分别为<40%和>90%)。对于淋巴结阴性患者,将 ILND 与腹股沟区放疗、保守治疗作对比,发现总体生存率最高的是手术治疗(分别为 74%、66%、63%)。

手术清扫局部淋巴结也有一些负面作用,开放性 ILND 的淋巴引流和伤口愈合相关并发症发生率较高(可达 50%),其中体重指数高是重要的危险因素。报道中,最常见并发症为伤口感染(1.2-1.4%)、皮瓣坏死(0.6-4.7%)、淋巴水肿(5-13.9%)和淋巴囊肿形成(2.1-4%)。

国内目前多采用腹腔镜下 ILND,根据我们中心最近五年的资料统计,并发症发生率不到 3%,主要是淋巴水肿和淋巴囊肿,无伤口感染和皮瓣坏死发生。

放疗和化疗

对于 T1-2 期、直径<4cm 的阴茎癌,给予外放射联合近距离放疗,或仅近距离放疗均有较好效果。近距离放射疗法的局部控制率达 70-90%,尽管局部复发率比部分切除术高,但可通过补救性手术来控制复发。

放疗并发症较为常见,20-35%病例出现尿道狭窄,10-20%出现阴茎头坏死,近距离放疗中金属所致狭窄发生率超过 40%。

因缺乏可靠证据,不建议对腹股沟淋巴结转移采取放疗。对淋巴结阳性患者,辅助放疗或新辅助放疗均无肿瘤学方面改善。

对于淋巴结阳性患者,辅助化疗可提高生存率。若为治疗性,可采用含顺铂的三联方案以及 VBM 方案(长春新碱、博来霉素、甲氨蝶呤)。顺铂+5-FU 亦可取得相同疗效,且毒性更低。

专家简介

何云锋,医学博士,副主任医师, 副教授,硕士生导师。曾于美国芝加哥大学医学中心访问学习一年。中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员,中国中西结合学会泌尿外科外科分会全国青年委员,重庆市中西医结合泌尿专委会委员兼秘书,重庆市抗癌协会泌尿生殖肿瘤专委会委员,《重庆医学》杂志审稿专家。在国内外专业杂志表相关论文 30 余篇,SCI 五篇,主持教育部、省市级科研课题 6 项。先后获得重庆市医学科技成果一等奖,中华医学科技奖三等奖,重庆市科学技术科技进步奖三等奖等奖励。从事泌尿外科临床工作近 20 年,熟悉泌尿外科常见病、多发病的诊断及治疗,主要从事泌尿系统肿瘤(肾上腺肿瘤、肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺癌)的微创治疗,前列腺疾病的微创治疗,女性尿失禁 TVT 手术治疗等。

(本文来源:《肿瘤瞭望》编辑部)



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