睾丸肿瘤

泌尿肿瘤 男性科学

【概述】

睾丸肿瘤并不常见,仅占全身恶性肿瘤的 1%.占泌尿生殖系统肿瘤的 3%~9%,其中生殖细胞性肿瘤占 95%以上,根据不同成熟程度的生殖细胞,它分为精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜癌和卵黄囊瘤等组织类型。上述 类型中以精原细胞瘤分化最好,绒毛膜上皮癌分化最差,恶性程度最高。世界各地睾丸肿瘤的发病率有所不同。欧美地区发病率为 2.0~6.3/10 万男性,东欧和亚洲国家为 1.0/10 万男性左右;黑人很少发生睾丸肿瘤。不同的病理类型的睾丸肿瘤发病率高峰不同,精原细胞瘤的发病高峰在 25~45 岁年龄组,而非精原细胞瘤则多见于更年轻些的 15~30 岁年龄组,双侧肿瘤的发生率为 2%~4%。虽然婴幼儿及老年人亦可发生,但较少见。睾丸肿瘤的病因可能与皇丸下降不全、睾丸创伤、内分泌障碍、遗传及感染等因素有关。其中隐睾患者睾丸肿瘤发生率较正常人群高 10~40 倍。这可能与温度升高、血供障碍、内分泌失调、性腺发育不全、睾丸生殖细胞异常等因素有关。

【临床表现】

1.睾丸肿大逐渐增大的无痛性肿块,扪之有时仍保持原来的形状,表面光滑,有时呈不规则形状,肿大的睾丸质地坚硬。肿瘤较小时,常被偶然发现。隐睾可能出现腹股沟、下腹肿物。 
2.部分患者感觉睾丸沉重,有时感觉阴囊或下腹部、腹股沟牵拉感,在跳跃或跑步时明显,站立过久与劳累后可有局部症状加重伴下坠感或轻度疼痛,当遇有碰击或挤压时,可使疼痛加剧。部分患者常有类似急性睾丸炎或附睾炎症状,抗炎治疗后,炎症虽已控制,但肿块不消。 
3.极少数睾丸恶性肿瘤患者的最初症状常为肿瘤转移所致,如腹腔内转移淋巴结融合成团块压迫邻近组织和腹胫神经丛,引起腹部和后腰背部的疼痛,亦可伴有胃肠道梗阻症状,或因肺转移而出现咳嗽、气急、血痰。若系隐睾患者,当异位睾丸发生肿瘤时,常于盆腔内或腹股沟区出现逐渐增大的肿块,体检时发现同侧睾丸缺如。睾丸肿瘤偶可引起内分泌失调的症状,部分患者可表现为乳房胀痛、性早熟或女性化乳房等。

【诊断要点】

1.症状逐渐增大的无痛性睾丸肿块,早期症状不明显,仅有轻度坠胀感,有时感觉阴囊或下腹部、腹股沟牵拉感。 
2.体征睾丸增大,触及肿物质地坚硬,有沉重感,与睾丸界限不清,透光试验阴性。还应检查身体的其他部位(如锁骨上、腹股沟淋巴结及腹部等),了解有无转移病灶。 
3.X 线检查胸部 X 线片了解有无肺部转移,静脉尿路造影可了解腹部淋巴转移病灶与泌尿系统的关系。 
4.超声诊断 可确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等病灶。 
5.CT 可了解腹膜后无淋巴结转移灶,有助于临床分期。 
6.骨扫描了解有无骨转移。 
7.足背淋巴造影有助于发现淋巴转移,现己很少采用。 
8.肿瘤标记物主要有 AFP 和 HCG 两种。睾丸肿瘤中 AFP 在全部卵黄囊瘤、50%-70%胚胎癌、畸胎癌时升高,而纯绒癌和精原细胞瘤不升高。 HCG 在全部绒癌和 40%-60%胚胎癌升高,纯精原细胞瘤 5%-10%升高。瘤标可作为观察疗效的指标。 
9.睾丸肿瘤禁忌穿刺活检,避免肿瘤扩散。

【分期】

1.睾酮测定(T)N 单核细胞(M)分期 
睾酮测定(T)原发肿瘤
睾酮测定(T)x 未作睾丸切除 
睾酮测定(T)0 未见原发癌 
睾酮测定(T)1 肿瘤局限于睾丸内 
睾酮测定(T)z 肿瘤扩展超过鞘膜 
三碘甲状腺原氨酸测定(T3)肿瘤侵及睾丸网或附睾 
甲状腺素测定(T4)肿瘤侵及精索 
甲状腺素测定(T4)a 侵及精索 
甲状腺素测定(T4)b 侵及阴囊壁 
N 淋巴结转移 
Nx 没有对局部淋巴结和远处淋巴结进行必要的检查
No 无区域淋巴结受侵 
N)同侧单个淋巴结受侵 
N2 对侧或两侧多区域淋巴结受侵 
N3 腹部可触及肿物或腹股沟部位触及固定的淋巴结转移 
N4 远处淋巴结受侵 
单核细胞(M)远处转移 
单核细胞(M)x 未作胸片或生化检查未确定 
单核细胞(M)o 无远处转移 
单核细胞(M)1 有远处转移 
单核细胞(M)1a 潜在转移 
单核细胞(M)1b 某一器官单个转移 
单核细胞(M)1c 某一器官多个转移 
单核细胞(M)1d 多个器官转移 
2.临床分期 
Ⅰ期无转移 
IA 肿瘤局限于睾丸及附睾 
I 嗜碱性粒细胞(B)肿瘤侵及精索或肿瘤发生于未下降的睾丸 
IC 肿瘤侵及阴囊壁或腹股沟及阴囊手术后发现 
IX 原发肿瘤的侵犯范围不能确定 
Ⅱ期仅有膈以下的淋巴结转移 
ⅡA 转移的淋巴结均<2cm 
Ⅱ嗜碱性粒细胞(B)至少一个淋巴结在 2~5cm 之间 
ⅡC 腹膜后淋巴结>5cm 
IID 腹部可扪及肿块或腹股沟淋巴结固定 
Ⅲ期纵隔、锁骨上淋巴结转移和远处转移 
Ⅲ0 根治性手术后,无明确的残存病灶,但肿瘤标记物阳性。 
ⅢA 有纵隔或(和)锁骨上淋巴结转移,但无远处转移 
Ⅲ嗜碱性粒细胞(B)远处转移仅限于肺
ⅢC 任何肺以外的血行转移

【治疗方案及原则】

睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期,治疗可分为手术、放疗和化疗。 
1.精原细胞瘤精原细胞瘤对放射治疗比较敏感,所以治疗以肿瘤切除和放射治疗为主。 
(1)Ⅰ期:睾丸切除术后再加预防性主动脉旁、同侧的髂总及髋外淋巳结的放疗。 
(2)Ⅱ期:睾丸切除、腹膜后淋巴结清扫及术后辅助性放射治疗,照射野一般限于横隔以下的淋巴结。对于较大的淋巴结转移灶,可先行放射治疗,使肿块缩小,再行腹膜后淋巴结清扫。 
(3)Ⅲ期视肿瘤转移灶情况,睾丸切除后行放射治疗和(或)化学治疗。 
2.非精原细胞瘤非精原细胞瘤对化疗比较敏感,因此治疗以肿瘤切除和化学治疗为主。 
(1)Ⅰ期:睾丸切除术后行预防性化学治疗,亦有人主张睾丸切除术后立即行腹膜后淋巴结清扫。 
(2)Ⅱ期:睾丸切除、腹膜后淋巴结清扫和辅助性化疗。 
(3)Ⅲ期:睾丸切除和化学治疗。 
3.睾丸肿瘤的化学治疗由于近年化疗药物、化疗方法的飞快发展,使得化疗在睾丸肿瘤尤其非精原细胞瘤中占据很重要的地位,晚期患者的预后得到显著改善。 
(1)化疗主要适应证:
1)预后不良的Ⅰ期非精原细胞瘤,已侵及精索或睾丸切除后瘤标仍持续升高者。
2)ⅡA 以上的非精原细胞瘤。
3)晚期难治的肿瘤复发或用药无效,采用挽救性化疗方案。 
(2)常用化疗方案: 
1)PVB 顺铂(CDDP):20mg/(m2·d),第 1~5 日;长春碱(V 淋巴细胞(L)嗜碱性粒细胞(B))0.3mg/kg,第 1~2 日;博来霉素(BLM)30mg,第 2、9、16 日。每间隔 3 周重复一周期,共 12 次。
2)PEB 顺铂(CDDP):20mg/(m2·d),第 1~5 日;VP-16100mg/(m2·d),第 1~5 日;博来霉素(BLM)30mg,第 2,9、16 日。每间隔 3 周重复一周期,共 12 次。
3)VAB-6 长春碱(LB):4mg/m2,第 1 日;放线菌素 D 1mg/m2,第 1 日;博来霉素(BLM)30mg,第 1 日;顺铂(CDDP)120mg/(m2·d),第 4 日;环磷酰胺 600mg/m2,第 1 日。每间隔 3 周重复一周期,共 12 次。
4)IVP(挽救性):长春碱(V 淋巴细胞(L)嗜碱性粒细胞(B))0.11mg/kg,第 1、2 日或 VP-16 75mg/(m2·d),第 1~5 日;异环磷酰胺 1.2g/(m2·d),第 1~5 日;)顺铂 (CDDP)20mg/(m2·d),第 1~5 日。每间隔 3 周重复一周期,共 12 次。 

(本文来源于震元医学)



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