男科疾病诊治的临床思维与误诊误治防范

男性科学

  510080 广州中山大学附属第一医院泌尿外科 邓春华

      男科学是一门新兴的边缘学科,是专门研究男性生殖系统的结构、功能的学科,是一门基础与临床相结合的、多个学科相互渗透的医学和生殖生物学的分支科学。由于起步较晚,很多男科疾病的发病机制尚未完全被认识,其防治尚未能系统化、规范化,在临床实践中,男科疾病的误诊误治屡见不鲜。例如,困扰亿万男性的勃起功能障碍(ED)常被医师或患者所忽视,而各种躯体疾病(如糖尿病、新血管疾病)引起的 ED、手术或药物引起的医源性 ED 常被误诊;由于对各种类型男性不育症缺乏科学的认识,常导致临床上的误诊误治现象;临床上对性传播疾病(STD)的误诊误治则导致 STD 迁延不愈,严重危害患者及其家庭的健康;对于中老年男子雄激素部分缺乏症(PADAM)的知识缺乏或缺乏全面了解,常导致对 PADAM 的漏诊或误诊,导致错误的治疗,严重影响中老年男子的健康和生活质量。在新兴的生殖健康服务市场中,男科学任重而道远;无论在基础研究还是临床实践方面,都需要一个深入探索的过程,聪敏的医生总是在不断学习别人的经验,吸取别人的教训中,让自己少走弯路,更好的为患者服务。为此,我们结合文献和经验,介绍了一些男科疾病诊治的临床思维方法以及防范误诊误治的措施,籍此希望引起男科领域的同道们对男科疾病误诊误治的重视。
      一、男科疾病的临床特点
     (一)、男科疾病是常见病、多发病,但未引起足够重视
      与妇产科学发展一百余年的历史相比,男科学是一门年轻的学科,但男科疾病的发病率及复杂程度,一点也不逊于妇科疾病。正是由于长期的系统研究和临床实践,大多数妇科疾病的防治已趋于规范化;而众多男科疾病则长期以来未引起医患双方和社会的足够重视。近年来世界卫生组织(WHO)及各国政府开始重视男性健康,我国政府于 2000 年决定每年的 10 月 28 日定为“男性健康日” ,表明中国对男科疾病防的重视。全国各医院相继设立男科,系统研究男科疾病的防治。相信这些举措对我国男科学的发展及男科疾病的防治将起到重要作用。
     (二)、男科疾病的年龄特点
      在男性的不同生理时期,有不同种类的常见男科疾病。在青春期之前的各个阶段,应特别注意男生殖系统的各种先天畸形,如隐睾、尿道下裂及两性畸形等,早期发现有利于其治疗,相反,则可能延误治疗时机。临床上时而可遇见青春期之后的隐睾病人,这些病人不但丧失了患侧睾丸的生精功能,而且还增加了睾丸肿瘤的发生机率。青春期阶段则易发生各种与性知识缺乏,性心理等相关的问题,如遗精、手淫等。前列腺炎是中青年男性的常见病,男性不育症的发病率也因环境、感染、心理等综合因素的影响而直线上升,此外,性传播疾病(STD)也成为危害中青年男性生殖健康的重要因素。在步入中老年期后的男性,由于衰老及全身各个系统的疾病影响,性功能障碍、中老年男子雄激素部分缺乏症(PADAM)及前列腺增生症等的发病率逐年上升,严重影响他们的生活质量。因此,掌握各类男科疾病的年龄特点,有助于在男科临床工作中,对其进行有的放矢的进行诊断与治疗。
     (三)、诸多男科疾病属于“心身疾病”的范畴
      社会心理因素在很多疾病的发生、发展以及诊疗中起重要作用,在男科疾病中表现得尤为突出。各类性功能障碍的发生都先后会夹杂有社会心理因素,如夫妻关系、工作压力及社会生活环境与心理性勃起功能障碍(ED)、早泄等发病有密切关系;即使是一些器质性疾病,也可能在其发生、发展中掺杂各种各类的心理因素,如前列腺炎、不育症患者,在诊断与治疗过程中因受各种社会心理因素的影响,使其诊治变得复杂化。
     (四)、男科疾病之间以及男科疾病与其他疾病之间有着广泛而复杂的联系
      由于男科学是一门多学科相互交叉渗透的学科。因此,很多男科疾病之间或之与其他疾病之间存在广泛而复杂的联系。如上所述,许多男科疾病属于心身疾病的范畴,与各种心理、精神疾病有密切关系。一些男科疾病之间存在错综复杂的关系,如勃起功能障碍、射精障碍、男性不育症之间往往互相关联,互相影响。由于男科学的特殊性,很多男科疾病(如性传播疾病、不育症及生殖系感染等)的发生、发展、诊断及治疗又与其性伴侣的有关疾病相互关联、相互影响。此外,男科疾病经常与其他系统的疾病共存、伴法或是某种疾病的并发症,如勃起功能障碍(ED)可能是糖尿病、心血管疾病的一个并发症或作为其早期信号之一出现。认识这些特点,有助于我们在诊治男科疾病的过程中进行正确的临床思维。
      二、男科疾病临床诊断的逻辑思维
      疾病的诊断是临床医生对人体疾病发生、发展、变化情况作出的判断。临床上诊断的正确与否与诊医生的学术水平、临床经验、责任心以及患者的个体差异、病情变化的复杂性均有明显的关系,但正确的临床逻辑思维方法是影响诊断正确与否的重要因素。一般情况下,临床上疾病诊断的流程为:通过病史的调查及对患者外观的观察,对疾病有一个感性认识并形成概念;根据感性的概念,组织患者的主诉症状并初步分析估计疾病可能累及的系统,确定体格检查的重点目标和检查内容,从而确立可能的临床诊断;根据初步的诊断印象,确定各种特殊检查的项目;根据各种特殊检查的结果,确定临床诊断并根据病变的范围及轻重进行疾病的分期;最后确定个体性诊断并着手制定治疗方案。根据以上诊断的流程,不妨将正确诊断的建立过程分为资料的收集(包括病史的调查、体格检查、实验室检查及影像学检查等)、综合分析(包括对临床表现及检验数据的分析)作出初步诊断,最后在实践中验证诊断(包括治疗效果、手术后诊断及病理诊断)等三个步骤。其中,在资料的收集及综合分析过程中,临床医师的正确思维在确定正确的诊断过程中最为重要。
      三、男科疾病误诊误治防范
      不同学科疾病的诊断与处理有其特殊性。在对男科疾病进行诊治过程中,除遵循一般疾病诊治的临床思维方法之外,应特别注意以下几方面。
      (一)、全面、深入、细致、准确地收集临床资料
       1.系统的病史采集及体检检查  如前所述,男科疾病与其他个体(如妻子)、其他疾病(如糖尿病、心血管病)、其他因素(如社会心理因素)密切相关,因此,因注意全面、深入、细致、准确地收集临床资料。例如,对于 ED 患者,除了解男性生殖系统有关的病史、体检及辅助检查之外,应注意收集 ED 相关疾病(如糖尿病、心血管病)的信息和有关用药情况;例如:在临床上经常可遇到一些 ED 患者长期辗转于数个医院,明确不了 ED 的原因,当然也就谈不上有效的治疗;经仔细询问,原来是服用某些药物(诸如治疗胃病、高血压的常用药)的结果;对于不育症患者,应强调夫妇双方检查和系统体检的重要性;STD 患者必须对夫妇(或其性伴侣)同时进行诊治。
       2.重视患者妻子(或性伴侣)提供的临床资料
      一些男科疾病患者(如:性功能障碍患者)因种种原因不愿主动求医,即使来到诊室,也难以全面叙述其病史,其妻子或性伴或许可提供有价值的信息。对于 STD 患者,医生则应主动了解女方的有关情况,以便全面彻底的治疗。
       3.重视生殖系统病史询问及体检检查
      由于历史和文化的原因,很多患者来医院诊病时,对于涉及生殖系统、性有关的症状羞于启齿,医生应重视患者的每一条信息,引导患者完整地叙述其病史。如某些心血管病或糖尿病患者,在诊疗过程中其原发病有明显好转,但因并发 ED 而影响其生活质量。而病人本身又羞于启齿,只是埋怨医生的治疗存在不足,医生应在诊疗过程中考虑到合并 ED 等并发病的可能,有目的地加于询问。另一方面,医生在进行体检检查时,应特别强调生殖系统检查及直肠指检的重要性。例如,某个男性不育症的病人,在某些医院诊疗数月,转诊至我院检查,发现患者存在先天性双侧输精管缺如,而此前的主诊医生根本未对患者的生殖系统进行系统检查;某患者因睾丸肿瘤转移至腹膜后淋巴结,误诊为腹部包块而进行剖腹探查,也是因未对生殖系统进行认真体检的结果,最后导致误诊误治。
       4.科学选择辅助检查   在强调系统全面收集临床资料的同时,应考虑这些检查(检验)的必要性。例如:对于 STD 患者,不但需要对患者本人而且需要对其性伴侣进行有关病原学检查;相反,对一个诊断为无精子症患者,如患者无进一步的治疗目标,则没有必要进行性激素、染色体核型及睾丸活检等检查。
      (二)、科学分析临床资料
      在广泛、深入、细致地收集临床资料之后应对其进行科学分析,去伪存真。对病人叙述的一些症状应科学分析,如很多早泄患者往往主诉是勃起功能障碍(ED),经过仔细询问病史,方知病人能达到正常勃起,只是因早泄而过快使阴茎疲软,病人误以为 ED;一些病人则对一些男科症状的概念模糊,如不少青年男性来到男科诊室,主诉阴茎短小,但在体检时现时发现其阴茎发育完全正常,“阴茎短小”是因患者与某个其他个体比较后的结果;还有一些男科疾病的症状,如早泄,其定义本身就是相对的,分析病史时应考虑到性伴侣双方的因素。另外,因男科疾病之间及男科疾病与其他系统疾病(如糖尿病、心血管病等)关系密切,因此,在分析临床资料时应充分考虑它们之间的相互关系,在诊断与治疗中抓住主要矛盾。考虑到精神心理因素在男科疾病中的重要影响,对某些症状(如某些前列腺炎患者描述的游走性疼痛、焦虑、失眠等)应进行科学分析,避免因此而导致误诊误治。
      (三)、科学、合理解释某些辅助检查结果
      男科学的很多辅助检查结果受多种因素的影响,因此,在诊疗过程中,应结合临床资料进行科学分析、合理解释。如精液常规的各项参数受实验方法、操作人员等多因素影响,即使是一个患者不同时间采取的精液标本,各项参数也有一定的波动。在了解这些可变因素的基础上才能对检查结果进行合理解释;同样,前列腺液中的白细胞数也受众多因素影响,而不少患者(甚至某些医生)在随诊疾病疗效时仅仅参考此项指标而或是临床症状,造成患者情绪跟着医生检查结果团团转的现象。临床上还有很多男科检查项目的结果与心理精神因素有密切关系,如阴茎夜间勃起监测试验、海绵体药物注射试验及尿动力学的一些参数均受精神心理因素或睡眠状态等影响,分析结果时应予于考虑。
      (四)、客观评价和合理选择应用某些新技术、新方法
      与其它学科一样,男科学领域的新技术、新方法层出不穷,如计算机精液自动分析仪、前列腺热疗、夜间阴茎勃起监测装置、人类辅助生殖技术等。但“新”的方法和技术不一定就是最科学的,它必须经过实践的检验和完善。每一项技术都有其局限性和一定的适应症,而临床中往往出现对一些 “新”的技术或方法蜂拥而上或盲目随从,造成一些欠科学的诊疗结果。例如:一位不育患者经计算机精液自动分析仪反复测试诊断为少精子症并经长期药物“治疗”,后经体检和精液常规(手工)检测才发现是先天性输精管缺如引起的无少精子症;这是一例典型的盲目轻信计算机精液自动分析仪结果的案例。有些医疗单位过度使用人类辅助生殖技术等“高科技”手段,而忽略一些最基本的临床检查,不但浪费时间和金钱,有时还错过治疗机会。例如:一些不育患者经过数个周期的辅助生育未妊娠而再次到男科求治,发现男方患有精索静脉曲张,手术后患者妻子成功妊娠。
      (五)、男科疾病的诊治及研究要遵循循证医学原则
      长期以来,男科学一直未能发展成为一个独立的学科,一个重要原因就是有关男科疾病诊治的知识尚未积累到足于建立一个独立学科的程度。在 20 世纪 60 年代之前,有关男性生殖生理、生殖病理的研究缺乏系统性,男科病理生理学的研究也仅局限于少数几个疾病。造成这一现象的重要原因之一就是因为许多男科疾病缺乏规范化的诊断标准和科学的检查技术。至今为止,仍有 30%的不育症不能明确病因,仅仅将其归类为“特发性不育症”。因此,长期以来,许多男科疾病的诊治仅仅是凭医生的经验或印象来进行,这就难免造成临床工作中的一些不科学的甚至错误的诊疗活动(误诊误治)。近年来,由于循证医学的发展,使得临床医学的模式发生了巨大变化。
      循证医学(Evidence-based medicine,EMB)的核心思想是对患者的医疗保健措施决策时,要诚实、尽责、明确不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据。 EMB 实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得的最佳外部证据融为一体。EMB 强调,任何医疗决策都要基于临床科研获得的科学的最佳证据,即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。最佳证据主要来源于医学期刊的研究报告,特别是随机对照试验(RCT)等设计合理、方法严谨的临床研究,以及对这些研究进行的 Meta 分析。EMB 指导临床实践时,最关键的内容就是根据临床面临的实际问题,进行系统的文献检索,了解相关问题的研究进展,并对相关研究结果进行科学评价,以获得最佳证据。EMB 特别强调证据的可靠性,即证据必须来源于设计严谨、方法科学可靠的临床研究报告。
      EMB 是一种思维方法,是一种医学模式,它是相对于经验医学而言的。在过去的临床实践中,我们虽然也在“循证”,但没有象现在那样,研究如何快速地从全世界范围内获取最新的宏观临床证据,也没有注重用严格的方法学原则去评价这些证据。EMB 的发展与每一位临床医生的日常工作已经密切相关,男科医生也是一样。例如:与男科医生密切相关的《人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验手册》就是 WHO 组织的、严格按照 EMB 原则制定的。在这种背景下,一个以临床宏观证据为依据的新的循证男科学(Evidence-based andrology,EMA)就展现在我们的眼前。
      总之,男科疾病的诊断与其它疾病的诊断一样,通过病史、体检及辅助检查,得出初步诊断;同时,在临床资料的收集、分析、整理和判断方面,应充分考虑到男科疾病的特殊性,以减少和避免误诊误治。



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