经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因分析

男性科学

[摘要] 经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗 BPH 的金标准,而排尿困难是 TURP 术后常见的并发症之一。TURP 术后早期及晚期发生排尿困难的原因不同,认真分析其原因,对如何尽量减少此类并发症并正确处理至关重要。


经尿道前列腺电切术(TURP)是腔道泌尿外科学中最常用的技术,与开放手术相比具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点,是目前公认的治疗 BPH 的金标准。大范围的调查显示,尽管接受 TURP 的患者平均年龄在不断增加(约 55%患者超过 70 岁),但由于麻醉技术和 TURP 技术的不断提高和发展,TURP 术后并发症的发生率和死亡率始终保持在较低的水平。不过,与传统的开放手术相比,TURP 术后各种并发症的发生率并无显著差异。其中,排尿困难是 TURP 术后最常见的并发症之一,发生率为 3%~9%,其中部分与手术无关。因此,TURP 术后排尿困难仍是我们必须面对并加以重视的问题。

1 术后早期出现的排尿困难
1.1 膀胱收缩功能不全
有学者认为,导致 TURP 术后排尿困难的主要原因是膀胱的收缩功能不全而不是切除腺体不够。这当然与术者的技术熟练程度和患者情况有关。

在临床工作中,我们发现确实有相当部分的排尿困难是因各种原因的膀胱收缩功能不全造成的。膀胱收缩是依靠逼尿肌收缩来完成的,而逼尿肌收缩则决定于逼尿肌细胞、间质和神经结构的完整性。任何影响此结构完整性的因素都会影响整个逼尿肌有力、协调、快速和持续的收缩,从而出现各种逼尿肌功能障碍,如逼尿肌功能减退、逼尿肌收缩速度减慢、逼尿肌与扩约肌功能不协调、不稳定膀胱等。

BPH 造成膀胱出口梗阻,至中后期可以引起继发性逼尿肌收缩力下降或逼尿肌与括约肌协同失调,经 TURP 治疗后,逼尿肌功能视其病程长短可得到完全或部分恢复。需要注意的是,病程中若出现急性尿潴留致膀胱容积达到 1 000ml 的患者,在 TURP 术后出现排尿障碍的危险会明显增加。如果是并发其他原因所致,如神经原性膀胱、糖尿病性膀胱等,则排尿困难多无法有效缓解,在此类情形下,手术效果多不尽人意。为了尽可能减少”无用且有害”的手术,国际尿控协会推荐将压力-流率同步检查作为膀胱下尿路梗阻诊断的必做项目。该检查是目前确定尿道梗阻、梗阻程度和膀胱功能的最有价值的检查方法。

1.2 腺体残留过多
国内外学者普遍认为腺体残留过多是 TURP 术后早期发生排尿困难的另一原因。大多数操作者往往更关注避免 TURS 及其术后尿失禁的发生,因此,在术中为了避免切破包膜或损伤外括约肌,往往不愿彻底切除腺体。在操作不熟练或患者条件不允许较长时间操作的情况下,遗留较多的腺体就更容易发生。有时,患者前列腺腺体较大,包膜厚,颈部后唇硬化,特别是中叶增生向膀胱内突起明显者,后唇部呈穹窿状。这些都会给术者带来较多的困难,容易使颈口腺体保留过多,引起术后排尿困难。此外,腺体遗留在尖部对排尿的影响也比较大,由于不敢切除超过精阜的组织,使得尖部附近出现门扇或活瓣样结构,术后常表现为拔除导尿管之初排尿尚可,继而出现排尿不畅,甚至发生尿潴留。上述这些患者有时经尿道探子检查或内镜检查也难以确定排尿困难的原因,而经尿动力学检查可在尿道压力图上出现典型变化,证实后可再次行 TURP,以清除妨碍排尿的组织。因此,术前应正确的评估腺体,积极纠正并发症,增强患者耐受力,努力提高手术操作的熟练程度,在电切时采用连续的薄层切割,使前列腺部尿道光滑平整,结束前应自外括约肌处由外向内检查有无活瓣样组织残留。

1.3 膀胱颈和尿道水肿
围手术期的膀胱尿道感染可导致膀胱颈和尿道水肿。BPH 致尿道梗阻后容易引起反复的尿道感染,且很难在梗阻解除之前得到彻底清除。另外,术中所使用的电切镜镜鞘型号有 F22~28,国内以 F24~26 最常用。切除镜鞘太粗,不适合中国人的尿道口径,在置入膀胱时较为困难,即使在置入前行尿道扩张也还是不能完全消除过度扩张尿道带来的损伤。在切除腺体的过程中,镜鞘压迫尿道并来回梭动会进一步加重损伤,若患者前列腺较大,操作时间长,损伤就更为严重。但是,如果镜鞘细,电切环较小,则每次切除组织块小,切除中度以上增生腺体时会力不从心,手术时间延长,也对患者不利。这个矛盾在出现有较高切除效率而镜鞘较细的切除镜之前很难彻底解决。术后导尿管气囊压迫、牵拉过紧、导尿管留置过久、为冲洗需要而选择较粗的三腔尿管亦会刺激膀胱颈和尿道。

膀胱颈和尿道水肿引起的排尿困难大多发生在前列腺术后拔除导尿管时,因导尿管的局部刺激引起尿道水肿会直接引起或并发其它病因引起排尿困难,部分患者可通过抗感染、对症治疗或再次导尿,使坏死组织脱落达到治愈,但治疗时间往往较长,应当注意并告知患者。由于尿道水肿,膀胱颈部和前列腺手术创面不能正常开放,可再继续留置尿管 3~5 天,二次拔管后多能自行排尿。

研究发现,对于术前为清洁尿的患者,TURP 术后菌尿的发生率在 6%~70%之间,多为 20%~40%,平均 26.5%。TURP 术后感染的主要病原菌种类不同,有的报道以 G+细菌为主,如肠球菌、表皮葡萄球菌等,有的报道以 G-细菌为主,特别是大肠杆菌,是 TURP 术后尿培养最多见的细菌,预防性应用抗生素能减少 TURP 术后菌尿的发生率。因此,为了预防膀胱颈和尿道水肿,在围手术期应用广谱抗生素控制感染是必要的。术中发现电切镜置入困难时可先给予尿道扩张,置入电切镜操作轻柔,努力提高手术操作的熟练程度,尽量减少镜鞘的纵向和旋转运动。选择导尿管粗细要适宜,留置时间不宜过久。术后每天清除尿道口分泌物,并用 0.5%碘伏溶液涂擦尿道外口。

1.4 膀胱内血块、组织碎片和结石堵塞尿道

TURP 术后的凝血块或残存在膀胱中的组织碎片和结石(并发膀胱憩室者多易发生)偶尔会在患者排尿时阻塞尿道,导致患者排尿中断、排尿困难,甚至尿潴留。这种情况多能随着患者主动排尿的次数增多而缓解,血块、组织碎片和小结石可随着尿液冲出体外。个别较大结石无法自行排出体外,即可按尿道结石的处理原则治疗,效果较好。

需要提醒的是:①术中发现有膀胱憩室存在时,应更加仔细地检查膀胱,取尽结石,反复冲洗出组织碎片。②术中彻底止血,减少血块形成的可能。术后仔细观察尿管引流液性状。Rassweiler 发现动脉出血通常使排出的灌洗液含有混浊的鲜红色絮斑,而静脉出血却使灌洗液变成持续的暗红色。如果发现血块堵塞,通常需要抽吸排出并在直肠触诊的帮助下重新调整导尿管气囊,将气囊充水至 20~40ml(较切除的前列腺体积为大)并放置在膀胱颈下的前列腺窝内。然而,若有活跃的动脉出血(尤其是在膀胱颈部)时,这个方法是无效的。偶尔会遇见术前不能被发现的凝血机制失调引起的出血,此时可采取经直肠手指按压或经股动脉高选择性动脉栓塞的方式止血。③应十分重视 TURP 的收尾工作,不可草草收工。组织碎片或血块易在小房、憩室、造瘘管周围、前列腺窝及尿道腔匿藏,表现为术后容易堵塞导尿管,拔管后出现尿流中断现象或明显堵塞感。有些过长过大的组织块用 Ellik 难以抽吸出,往往需用电切圈或异物钳夹取出。

2 术后晚期出现的排尿困难

2.1 尿道狭窄
尿道狭窄是 TURP 术后排尿困难的最常见原因。其发生率为 2.2%~9.8%。狭窄可发生于尿道的各个部位,最常见于尿道外口,也可见于舟状窝与阴茎尿道连接处、阴茎部尿道和球膜部尿道。尿道狭窄多发生于术后 2~6 周。有关研究指出,电切组织的多少与狭窄形成无关。TURP 术后泌尿生殖系感染是常见并发症,术后菌尿、尿道感染可能是尿道狭窄的重要因素,以上提到的引起尿道水肿的原因也可引起尿道狭窄,如:对尿道造成的各种机械性损伤,如过多地反复推拉镜鞘,尤其当镜鞘长轴与尿道成角时,极易损伤尿道,致术后组织瘢痕挛缩;术中电流强度过大,尤其当使用汽化电极时,会直接灼伤尿道;术中创面不平整,或切除过深,造成外科包膜断裂,上皮爬行覆盖创面困难;术后留置尿管过粗或时间过长,压迫尿道壁,或尿管质量差,刺激性大,引起局部炎症反应,使黏膜水肿,继而缺血坏死致瘢痕形成。研究发现,术前多次的导尿、过粗的腔内器械、术中粗暴插入尿道,以及润滑剂不足或质量不佳,可导致长条状尿道狭窄的发生,而在使用单极电切环时,由于切割时的电流过大,或因各种原因引起的漏电,会造成球状狭窄。镜鞘长时间压迫尿道、经尿道取石或电切镜反复进出和旋转,前列腺尖部术中电凝过多,术后易发生膜部尿道狭窄。此外,术后前列腺窝内缺少尿道黏膜而尿管放置不当,气囊刺激创面瘢痕组织增生,或术后留置尿管时间过长致尿道感染,留置尿管过粗而刺激创面瘢痕组织增生,这些也不利于尿道分泌物排出,从而增加感染的机会。近年发现留置导尿管较久和使用劣质的尿管引起尿道狭窄的发生率颇高,应引起临床重视。较粗的镜鞘扩张损伤以及术后用纱布捆扎在导尿管上长时间压迫尿道外口,可致局部缺血、坏死、溃烂,瘢痕愈合后形成狭窄。如有长期膀胱造瘘,也会使尿道发生狭窄。

Warres 指出,尿道黏膜应用氢化可的松软膏并不能降低尿道狭窄的发生率;Hammarsten 等研究认为,诺氟沙星可预防 TURP 术后尿道狭窄的形成,而在行 TURP 之前发现尿道狭窄时,预防性尿道内切开至足够宽度,是预防尿道狭窄的有效措施。此外,应妥善使用润滑剂并避免过高的切割电流。
从理论上说,双极电切或激光技术能够最大限度地降低术后尿道狭窄的风险。然而,在一个随机对照研究中发现,双极电切较单极电切(即标准 TURP)有更高的术后尿道狭窄发生率(6.1%∶2.1%)。其原因可能并非是双极技术的应用,而是双极技术需要使用更粗的电切镜(F27)造成的。同时,Kuntz 等也发现,应用钬激光技术对比 TURP 的尿道狭窄发生率亦有相似的情况。这些都说明尿道狭窄是多种因素共同作用的结果,需要依靠手术方法、手术器械和抗生素治疗而不断改进。

尿道狭窄的预防在于尿道内器械操作要严格掌握适应证。较粗电切镜易损伤前尿道,狭窄主要发生在尿道外口。对于插入电切镜有阻力的患者,可行尿道外口切开,电切镜鞘涂足润滑剂,缓慢插入尿道,切忌暴力插入。术后再定时敷以红霉素软膏至创面愈合,防止感染和粘连,可减少尿道外口狭窄的发生。引起后尿道狭窄的原因较为复杂,除电切镜鞘反复作前后及旋转运动可造成尿道黏膜直接损伤尿道外,术中操作不当可能是引起后尿道狭窄的另一原因。如后尿道插入困难,应在直视下插入,操作要轻柔,注意无菌操作,尿道探杆和腔内器械不宜过粗,尽可能在直视下放入电切镜。尿管型号以 F18~20 硅胶尿管为宜,插管时应涂加足量润滑剂,每天用 0.5%碘伏溶液蘸洗尿道外口,并尽量减少留置时间,以防逆行感染。应用敏感抗生素预防感染,同时注意尿道分泌物的清理。若有尿道痛、分泌物多,应考虑拔管。尿道狭窄一旦形成,应根据尿道造影显示的部位和程度分别采用局部灌洗激素、尿道扩张、尿道内冷刀或电刀切开、尿道狭窄段切除吻合术或尿道成形术,治序愈早,效果愈好。

2.2 膀胱颈狭窄
膀胱颈狭窄发生率为 0.3%~9.2%,通常发生在小腺体(<30g)的电切术后。因此,在对小前列腺实行电切术前一定要非常认真的评估其手术指征。在手术的最后阶段行预防性膀胱颈切开可大大减少此并发症的发生。膀胱颈增生的纤维组织和抬高的膀胱颈后唇切除不彻底、电切和电凝的电流过大、TURP 术后感染使前列腺尿道上皮化延迟、纤维组织过度增生,都是造成术后膀胱颈口狭窄的原因。此外,术后导尿管牵引力过大或时间过长也易损伤膀胱颈部。

此类患者一般术后近期排尿较好,尿动力学显示梗阻已解除,以后又逐渐出现排尿困难,尿道压力图于膀胱颈可见一个基底较窄的压力峰,压力流率显示梗阻,内镜检查有助于诊断。治疗方法包括膀胱颈电切术或用效果更好的膀胱颈激光切开术。电切镜通过狭窄环进入膀胱后,观察膀胱颈和前列腺段尿道,将瘢痕切除,同时切除抬高的后唇和残留的前列腺组织。

2.3 膀胱颈挛缩

TURP 术后膀胱颈挛缩的发生率为 0~7.1%,膀胱颈挛缩的发生率明显高于开放手术患者。膀胱颈挛缩的发生多由膀胱颈部电切过深或内括约肌环状纤维组织切除较多,尿道黏膜愈合欠佳造成术后膀胱颈瘢痕挛缩。通常来说,小前列腺和并有前列腺炎、手术操作不熟练致单位电切时问长、高频发生器功率大易发生膀胱颈挛缩。而术前尿潴留、糖尿病及术后置管时间对膀胱颈挛缩的发生无明显影响。

但也有人研究表明,膀胱颈挛缩的发生率与去除组织的多少没有任何相关性。此外,Lee 等认为个体差异在膀胱颈挛缩的发生过程中发挥了一定的作用。膀胱颈挛缩多于术后近期(<3 个月)发生,主要表现为两类:一类表现为膀胱颈抬高,膀胱颈口僵硬;另一类表现为膀胱颈口有瓣膜形成,膀胱颈口呈针尖样改变,组织僵硬。因术后膀胱颈纤维化或瘢痕增生,膀胱颈口僵硬缩小,两者在冲水或做排尿动作时无松弛和收缩表现。临床症状主要表现为尿频、夜尿多、尿线变细,可出现排尿中断,偶可发生尿潴留,并可引起一系列泌尿系并发症。经尿流率测定及膀胱尿道镜检查可以确诊。治疗可先行尿道扩张,效果不佳者,可通过尿道膀胱颈冷刀切开(BNI)、经尿道膀胱颈电切。有学者主张,为了预防膀胱颈挛缩,对电切组织少于 20g 者,手术结束时在膀胱颈 6 点位从三角区中点到精阜行冷刀切开,或做预防性膀胱颈切开。在进行电切时,应选择低功率高效的高频发生器,以减少高功率低效的电刀对膀胱颈的电流损伤。有资料显示:术后留置尿管材料、时间、气囊注水过多、牵引过度可能对膀胱颈挛缩的发生产生影响。为了避免膀胱颈挛缩,在行 TURP 时,需熟练操作,加快电切速度,止血彻底准确,尽量减少在膀胱颈口的带电操作,减少电损伤。采取 TURP 结合 BNI 可有效防止 TURP 术后膀胱颈挛缩的发生。

TURP 术后排尿困难的处理及时,可获得痊愈或明显好转,否则,可能导致肾功能损害。一旦出现排尿困难,会给患者带来身心痛苦和经济损失。因此,为了避免或减少术后排尿困难的发生,应该认真做好防治工作,充分认识造成膀胱颈和尿道狭窄的原因,在治疗过程中加以注意,最大程度地减少狭窄发生。同时,不断提高操作的熟练程度和手术技巧,尽可能多地切除前列腺组织来提高手术效果。排尿困难的原因很多,根据不同的原因及时采取不同的治疗方法,定期行尿道扩张,仍是治疗术后尿道狭窄常用而有效的方法,绝大多数排尿困难者可以获得满意的疗效。



相关文章
关于本文

无觅相关文章插件,快速提升流量