小阴茎

男性科学

【概述】

小阴茎(micropenis)是指阴茎外观正常,长度与直径比值正常,但阴茎体的长度小于正常阴茎长度平均值 2.5 个标准差以上。阴茎的长度是指用手提阴茎头尽量拉直,即相当于阴茎充分勃起时从阴茎顶到耻骨联合的距离。成人一般以阴茎松弛长度不足 3cm 为小阴茎。

【病因】

(一)发病原因

小阴茎的病因有:①促性腺激素分泌不足的性腺功能减退(hypogonadism);②促性腺激素分泌过多的性腺功能减退;③原发性小阴茎。

1.促性腺激素分泌不足的性腺功能减退

(1)脑组织结构异常:无脑畸形患儿无下丘脑分泌功能,即使脑垂体发育正常,由于无促性腺激素释放激素,致使睾酮分泌少,造成小阴茎。先天性脑垂体不发育,部分脑胼胝体发育不良导致的下丘脑功能障碍,枕部脑膨出伴运动失调的小脑畸形等脑中线发育异常,均因促性腺激素分泌不足而引起小阴茎。此外还导致其他系统的多发畸形。

(2)无脑组织异常的先天性促性腺激素释放激素缺乏:此类原因引起的小阴茎比前者多见,具体病因不清,多为各种综合征,如 Kallmann、帕德维利综合征(Prader-Willi)、Lawrence-Moon-Beidel 综合征等,常伴有多发畸形,据研究与染色体、基因异常有关。还有因内分泌、生化代谢异常导致的促性腺激素释放激素、黄体生成激素等缺乏症。

2.促性腺激素分泌过多的性腺功能减退这类病人的下丘脑、垂体分泌功能均正常,只是在妊娠后期睾丸出现退行性变而致睾酮分泌减少,通过负反馈途径而致促性腺激素分泌过多。引起小阴茎的原因主要在睾丸本身,如先天性睾丸缺如、睾丸下降不全等。有的病人睾丸正常,但其黄体生成激素受体异常,以至不能分泌足量睾酮。此外需注意有无性别异常。

3.原发性小阴茎除上述原因外,还有少部分病人下丘脑-垂体-睾丸轴激素分泌正常,但有小阴茎畸形,到了青春期又多能增长。病因不清楚,推测有可能是胚胎后期促性腺激素刺激延迟、一过性睾酮分泌下降等原因。也有少部分患者可能为雄激素受体异常。

小阴茎病人可有性染色体异常,如 Klinefelter 综合征(47,XXY)、多 X 综合征(48,XXXY 及 49,XXXXY)、多染色体(69,XXY 三倍体)畸形。

(二)发病机制

正常男性阴茎发育在胚胎期的前 12 周完成,分 3 个阶段。第 1 阶段为生殖结节期,生殖结节逐渐延长类似小丘,长 8~15mm。第 2 阶段为阴茎体期,在双氢睾酮(dihydrotestosterone,DHT)的作用下阴茎继续增长呈圆柱状,长约 16~38mm,尿道沟延伸至阴茎头。第 3 阶段阴茎长度为 38~45mm,尿道发育完成。

胚胎发育到第 7~8 周生殖腺逐步分化成睾丸,并在胎盘产生的绒毛膜促性腺激素(HCG)的刺激下,睾丸间质细胞(Leydig’s 细胞)产生睾酮。妊娠 4 个月后胎儿下丘脑分泌促性腺激素释放激素(gonadotropin-nelasing hormone,GRH),刺激垂体前叶产生黄体激素(LH)及尿促性素(FSH)。在 HCG、LH 及 FSH 共同作用下,睾丸不断产生睾酮,睾酮又在 5-α还原酶的作用下转化成 DHT 刺激阴茎逐渐增长。小阴茎多因胚胎 14 周后激素缺乏所致。

【临床表现】

1.阴茎特小,与年龄不符,但外观正常,其长度与直径比值正常。其长度小于正常阴茎长度的平均长度 2.5 个标准差以上。有的阴茎海绵体发育不良。

2.检查无阴囊,睾丸小、软、下降不全或缺如等畸形。

3.肛门指诊检查前列腺较正常小。

【诊断】

1.诊断标准用手尽量拉直阴茎,测量耻骨联合至阴茎头顶端的距离为阴茎长度。阴茎长度小于正常阴茎长度平均值 2.5 个标准差以上时,即可诊断为小阴茎。正常阴茎长度参考值见表 1。

国人阴茎发育长度各个统计资料平均值

年龄(岁)             平均阴茎长度(cm)

4~9                            3.65±0.57

9~12                          4.31±0.79

12~15                        5.42±0.99

15~18                        6.46±1.24

成人(>20 )           7.1±1.44

注:此表仅供参考,因每个人情况不同!国人成人阴茎的正常静态长度在 7~9cm 之间,勃起时长度在 12~15cm,如果比平均长度小 2.5Cm 的平均差,则认为是阴茎短小。

2.体格检查除测量阴茎长度外,还应注意有无与染色体、脑发育异常有关的体征,如眼距宽、小嘴、耳郭位置低、并指(趾)、多指(趾)等。同时了解阴囊发育情况及睾丸位置、数量和大小等。

【检查化验】

常规检查染色体核型、血糖、钾、钠测定或生长激素有关的激素检查及甲状腺功能测定。对 LH、FSH、睾酮低者,应怀疑原发性睾丸功能低下,可做人绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验(隔天肌注 HCG 1000~1500U,共 7 次,最后 1 次注射后 24~48h 内查血清睾酮)。如睾酮、LH、FSH 均<3.45nmol/L,则睾丸功能不足;如睾酮、LH、FSH 均低,则做促性腺激素释放激素刺激试验,以鉴定腺垂体功能。

影像学检查:有条件者应把磁共振 MRI 作为常规检查。主要检查脑部有无下丘脑、垂体畸形。对有颅面部异常者应注意视神经交叉、第四脑室及胼胝体有无异常。

【鉴别诊断】

1、假阴茎短小症:指阴茎在非勃起状态下,虽然长度小于 3cm,但在勃起状态下却能显著地延长、增粗 2~3 倍,且不影响性生活。

2、潜伏阴茎:指阴茎虽貌似短小,但用手向后推压阴茎旁皮肤时,可露出正常大小的阴茎。

3、天宦:阴茎短小,且睾丸及男性第二副性征发育不全,染色体组型为 47,XXY 等。

4、阴茎阴囊融全(蹼形阴茎):指阴囊皮肤向前扩展呈薄皱壁样达阴茎腹侧,成年后影响性生活者为蹼形阴茎。

5、缩阳症:男性会觉得自己的阴茎在不断缩小,甚至缩入腹内,从而产生一种恐惧,是一种癔病。其不发病时如常人,阴茎及副性征发育均正常。

6.阴囊橡皮肿阴囊过度肿胀,阴茎埋入其中。但有丝虫病感染史,阴囊皮肤增厚,粗糙有皲裂,有时累及股部及下肢皮肤。

【并发症】

伴有男性第二性征(阴毛、腋毛和胡须、变声、喉结、男性生殖器形态等)发育不全或逐渐退化,精神萎靡,全身乏力,缺乏男性的阳刚之气;阴毛稀少,性欲减退,或出现阳痿、早泄等性功能障碍的毛病。

常并发双侧隐睾、肥胖、阴囊及睾丸发育不良等畸形。

【治疗】

阴茎短小,小睾丸应针对不同的病因用药。

例如,下丘脑有病变,垂体功能正常者,应使用促黄体释放激素,若脑垂体有病变,睾丸功能正常者,应使用绒毛膜促性腺激素;只有当睾丸有问题时,才可使用睾丸酮。若不分青红皂白,一概都用睾丸酮,其结果并不理想,就是这个道理。

不同人群的“阴茎改造”方法:

1,体形肥胖的人,由于身体下腹部的脂肪层比较厚,造成阴茎被埋入脂肪层,形成“乌龟头式阴茎”。这种情况下用脂肪抽取机除去下腹部的脂肪层或手术切除脂肪层后,在外观上就有阴茎长度延长的效果。

2,单纯脂肪注射阴茎成形术:这种手术方法是抽取自身的脂肪,注射入阴茎内。优点是手术简单,创伤少。缺点是注射脂肪的存活与否这一关健问题受较多因素制约,手术效果也不尽理想。医学界对此方法有不同看法,仍然处于探索阶段,提高脂肪移植后存活率是关健。

3,假体植入:假体植入本来是欧美国家治疗器质性阳痿的一种手术方法。植入假体后,阴茎也可以增长、增粗。因此,在一些有强烈增大增粗阴茎愿望的患者的要求下,欧美国家有时也使用这一方法满足他们的要求。此类手术在国内目前还很少开展。

小阴茎治疗方法有一定改进。但是,雄激素的替代仍然是主要的治疗方法。由于给患者体内提供了足够的睾酮,将刺激阴茎的发育,并不影响骨髂的生长和闭合。Aller 推荐的治疗方法为每 3 周口服睾酮 25mg,总量不超过 100mg。应通过治疗前、后的阴茎长度测量(耻骨至龟头)评价治疗效果。应从一岁开始治疗。目的是使患儿生殖器官发育与身体增长保持一致。如患儿阴茎生长比较同龄儿童差,应重复上述治疗。对伴有睾丸下降不全的患儿,应在 2 岁前行睾丸下降固定术。亦可应用 LHRH,促进阴茎的发育和睾丸下降。

“阴茎悬韧带切除术”和“阴茎带蒂皮瓣移植术”被认为是目前为止较为满意的阴茎重建方法。

一、阴茎悬韧带切除术

这项手术的原理是:从人的体表外观看到的阴茎只是阴茎的一部分,阴茎的另一部分隐藏在耻骨下面的组织内,由阴茎悬韧带固定。当切除阴茎悬韧带后,让这一部分的阴茎也外露出来,从而延长阴茎。资料显示,在治疗阴茎发育不良症者 1347 例病案中,84%的患者阴茎可延长 3 至 5 厘米。国内外医学界普遍认为,这种手术操作安全,病人痛苦少,费用不高,便于推广应用,在重建阴茎这一技术领域中,是目前最好的方法。

二、阴茎带蒂皮瓣移植术

阴茎带蒂皮瓣移植术又叫自体真皮脂肪瓣移植术,是增粗阴茎的有效方法。阴茎带蒂皮瓣移植术最先在国外开展,近年推广到国内。

阴茎带蒂皮瓣移植术增粗阴茎的方法是:用取自自身的皮肤组织,去除表皮,保留真皮和脂肪,移植到阴茎上,增粗阴茎。为保证移植成功,手术要分步进行:先从自体供区(腹股沟或臀部或大腿根部)取皮肤,制作带蒂皮瓣。“带蒂”的意思是指并不完全切除皮肤,而是保留部分内含有血管供应的“蒂”,保证皮瓣的成活,制成“带蒂皮瓣”;确定“带蒂皮瓣”成功准备、存活后,进入第二步。切除表皮,保留真皮和脂肪,移植到阴茎上。此时仍然需要保留含有血管供应的“蒂”,直到确认移植组织成功在阴茎形成新的血管供应,移植组织成功存活,不再需要“蒂”提供血管供应后才能切除“蒂”,完成整个手术。

这个手术的优点是:能够保证较高的移植成功率,保证较可靠的增粗效果。

【预后】

对小阴茎患者应长期随诊至成年,观察了解阴茎发育、性行为及生育能力。有作者报道激素治疗不规律或延迟的患儿成年后阴茎发育差,性行为异常(同性恋),有的要求变性。Reily 及 Woodhouse 报道一组病人经早期诊断、治疗,虽然成年后大部分阴茎长度仍低于正常值,但性行为正常,故应正确采用内分泌、心理治疗。对阴茎过小,无治疗可能的病人,早期作变性手术是最佳选择。

(本文来源于震元医学)



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