性别畸形

男性科学

【概述】

性别畸形是指由于胎儿性别分化异常,致使小儿出生后无法由外生殖器的外观判定其性别。这种性别异常对小儿日后身体和心理发育会造成很大影响,也同样使得其父母面临极大困扰。 
正常性别分化发育是一个连续而有序的过程。首先是受精时染色体性别的确立,性染色体决定原始性腺发育为睾丸或卵巢,睾丸决定于 Y 染色体。性腺性别决定内生殖道和外生殖器分化为男性或女性。男性内生殖道分化需要胎睾产生副中肾管抑制物质引起副中肾管退化,中肾管发育。睾酮引起同侧中肾管分化为附睾、输精管及精囊。外生殖器男性化需要有双氢睾酮和正常雄性激素受体活性。女性内生殖道及外生殖器的分化是自发的,不依赖性腺或激素剌激。最后在性激素影响下形成表型性别。在这一性别分化过程中的某一环节发生异常均可导致性别畸形。 

【临床表现】

性别畸形分类与特征分析人类性别归纳有: ①染色体性别,②性腺性别,③内外生殖器性别,④性激素性别, ⑤社会性别,⑥心理性别等六种。正常个体六种性别是一致的。 
以性发育过程中三个最关键环节:性染色体、性腺与性激素作为分类基础,将性别畸形分为三大类: 
1.性染色体性别异常包括性染色体数目与结构异常,导致异常性腺分化,所致性别畸形。 
(1)先天性睾丸发育不全症:又称曲细精管发育不全或 Klinefel ter 综合征。典型表现大多身材高,两侧乳房肥大,呈去睾体型,男性外阴、阴茎发育较差,两侧睾丸显著的小而且较坚实。第二性征发育不良,皮肤细白,胡须少,阴毛与腋毛均少。性功能低下,精液中无精子,尿中促性腺素增高。常因不育或性功能差而就诊。常见染色体核型为 47 , XXY ,也有一些变型,如 48 , XXXY , 49 , XXXXy ,也有部分患者发生染色体的嵌合体,常见为 46 , XY/ 47 , XXY 。 
(2) XX 男性综合征:染色体核型为 46 , XX 而表型为男性者,本症较罕见。临床表现有睾丸小而质硬,阴茎正常或较小,精子缺乏并常有生精小管玻璃样变,常有女性型乳房但无女性内生殖道。血浆睾酮平均值低,雌二醇增高,促性腺激素水平高。常合并尿道下裂。发病原因尚不能确定,一般认为是男性性别决定基因(SRY) 转位于 X 染色体。 
(3) 先天性卵巢发育不全症:亦称性腺发育不全或 Turner 综合征。典型的染色体核型为 45 ,X,缺少一条性染色体。认为可能是没有性染色体的精子与正常卵子结合的结果。临床表现为身材矮小,颈短或颈躁,枕部发际低甚至可达肩部,盾状胸,两侧乳头分开,两肘外翻。外阴完全呈女性,阴毛和腋毛少或无,乳房发育差,无月经,性腺呈纤维条索状。 
(4) 混合型性腺发育不全(mixed gondal differentiation) :亦谓不对称型性腺分化症( asymmetrical gonadal differentiation) ,由于多数患者染色体核型为嵌合体 45 , X/46 , XY ,因此也称 XO/ XY 性腺发育不全。是新生儿期外生殖器性别不明确的常见原因。性腺一侧为睾丸,另一侧为索条状性腺。患者身材大多矮小,外阴部表现男女不易分辨,有婴儿型子宫及阴道。索条性腺一侧的内生殖道为 .卵管,而睾丸一侧的内生殖道多数为输卵管,少数为输精管或无生殖管。发育期绝大多数患者向男性发展,多毛、声音低沉、阴茎增大、睾丸发育不良常并发有隐睾。女化罕见,如有女化应考虑性腺肿瘤分泌雌激素。 
(5 ) 真两性畸形:是指患者体内存在两种性别的性腺,外生殖器为性别不明确,可分三类: 
1)双侧型:两侧均为卵睾; 
2) 单侧型: 一侧为卵睾,对侧为睾丸或卵巢; 
3) 分侧型: 一侧为睾丸,对侧为卵巢。 
患儿出生后外阴性别难分,但倾向男化表现,因此约 3 /4 患儿按男性抚养。少数为正常男性外生殖器,多数有尿道下裂,阴囊发育不良与大阴唇相似,性腺大多可在腹股沟部位或阴囊内触及,常伴有腹股沟癌。青春期一般出现女性第二性征: 乳房肥大、女性体型、阴毛呈女性样分布,甚至出现月经。真两性畸形患者多数有子宫及阴道,阴道开口在尿生殖窦,常见子宫发育不良或子宫颈缺如。染色体核型为 46 , XX 者占 60 % ,为 46 , XY 者占 12 % ,其余为各种类型的嵌合体,以 46 , XX/ 46 , XY 较多见。 
2. 性腺性别异常性染色体正常,性腺分化异常,以致性染色体与性腺和表型性别无关。 
(1)纯性腺发育不全:表型为女性,有两侧索条状性腺和卵巢功能不良,但没有躯干体征,身高可与正常女性一样或更高。雌激素缺乏的程度差异较大,多数为类阉体型,阴毛少,外阴发育差,乳房不发育,闭经或月经稀少。也有些乳房发育、月经来潮和早闭经者。染色体核型为 46 , XX 或 46 , XY ,其余为嵌合体。 
(2) 无睾综合征:染色体核型为 46 , XY ,表现为男性,但外生殖器男化不全,说明在胚胎期有睾丸功能,有睾酮合成和不同程度的副中肾管退化。类似情况可发生在 46 , XX 表型女性,无性腺并有性幼稚和副中肾管衍生物,本症与染色体核型为 46 , XY 纯性腺发育不全不同,无索条状性腺,无副中肾管衍生物。患者表型也可能是正常男性,无睾丸,无附睾但有其他中肾管衍生物,可能有小阴茎,青春期后乳房女性化。 
3. 性激素性别异常性染色体和性腺无明显异常,性激素合成酶的缺乏和受体异常,影响性激素的产生和作用,引起各种性别发育异常。 
(1)男性假两性畸形:男性假两性畸形是指性腺为睾丸,但有副中肾管衍化的内生殖道或外生殖器性别不明确的患者。绝大多数男性假两性畸形的病因在睾丸,由于在胚胎期睾丸分泌睾酮和副中肾管抑制物,故而这两种物质的分泌障碍,都可以引起内生殖道和外生殖器的畸形。 
1)副中肾管抑制物质分泌障碍:外生殖器几乎完全为男性的患者,由于副中肾管退化不全而出现输卵管和子宫。此类患者常有单侧或双侧隐睾或腹股沟泊,在做隐睾手术或茄修补手术时发现女性内生殖道。染色体核型为 46 , XY ,性染色质为阴性。 
2) 睾酮合成障碍:由于睾酮合成障碍致使睾酮缺乏.表现为不同程度的男化不全、重度尿道下裂、浅的盲端阴道、阴囊分开等。由于副中肾管抑制物分泌不受影响, 一般无女性内生殖道,在发育期常出现乳房肥大,属常染色体隐性遗传病。 
3) 靶组织对睾酮不敏感:睾酮合成无障碍,但靶组织受体对睾酮缺乏反应,即睾丸女性化综合征,又分为完全性睾丸女性化综合征和不完全性睾丸女性化综合征(常见为假阴道会阴阴囊型尿道下裂) 。 
a. 完全性睾丸女性化综合征:是男性假两性畸形中常见类型。性腺为睾丸,外生殖器女性化完全与正常女性相同,阴道为盲端而较浅,无子宫与输卵管,两侧睾丸可在腹腔、腹股沟或大阴唇内,常见在腹股沟部。两侧乳房肥大,体征呈女性,没有或少有阴毛和腋毛。性染色质阴性,染色体核型为 46 , XY 。属 X 链锁隐性遗传病。 
b. 假阴道会阴阴囊型尿道下裂:由于先天性 5α 还原酶缺乏,造成不能发生正常的男性外生殖器官。表现为阴茎如阴蒂,尿道开口在会阴部,有一浅的阴道。中肾管像正常男性一样分化,有精囊、输精管、附睾,射精管开口在尿生殖窦。睾丸多在腹股沟部或分开的阴囊内。成年患者精液中可有成熟的精子。在青春期可出现男性第二性征:肌肉发达、声音低沉、乳房不肥大、阴茎增大、能勃起和射精。血内睾酮值与正常男性相同,双氢皇酮值降低。 
(2 ) 女性假两性畸形: 又称肾上腺性征异常症。最常见的原因是先天性肾上腺皮质增生。本病性染色质阳性,染色体核型为 46 , XX 。由于肾上腺皮质激素合成过程中所需的一种或几种特定生物酶的先天性缺陷,引起促肾上腺皮质激素(ACTH) 分泌增加,并促使肾上腺皮质增生, 产生具有雄性激素活性的皮质醇, 使胎儿外生殖器男性化。本症属常染色体隐性遗传病。常见的肾上腺皮质增生所致女性假两性畸形有: 引起化酶缺乏所致肾上腺皮质增生的女性假两性畸形最常见。轻型者酶活性下降以致皮质醇合成减少,除男性化外,多元肾上腺皮质功能不全。重型者由于酶活性严重不足,以致皮质醇及醒固酮缺乏,造成性征异常和盐丢失。严重者如不经治疗,小儿出生后 1~2 周内有严重肾上腺皮质功能不全表现如: 厌食、呕吐、脱水以致出现循环衰竭。 
21 羟化酶缺乏除女性胎儿有男性化表现外,由于脱氧皮质醇分泌增多,致使水和盐 1 猪留,造成高血压。另外 3 日醇去氢酶及 17 一起化酶缺乏,导致外生殖器性别不明确,较为罕见。肾上腺皮质增生引起的女性假两性畸形患者的外生殖器男性化表现差别很大,从阴蒂肥大至近似与男性相同,失盐型患者男性化体征更明显。性染色质阳性, 染色体核型为 XX , 尿中 1 7-酮类固醇和孕三醇增高。 

【诊断要点】

1.病史应注意亲属中有无同样疾病,如女性隐性遗传或常染色体隐性遗传等。另有否妊娠早期用药,有无月经等。 
2 . 体征注意外生殖器表现,性腺畸形,第二性征改变等。指虹检查注意前列腺、子宫等。 
3.染色体核型分析又称核型鉴定正常染色体核型男性为 4 6 , XY ,女性为 46 , XX 。性染色质检查:女性为阳性巴氏小体在 1 0% 以上,男性为阴性巴氏小体在 5 % 以下。另有其他性激素、肾上腺皮质激素测定等。 
4. X 线检查观察髂骨骨化,骨髓年龄与实际年龄是否一致,尿生殖窦造影和尿路造影等。 
5. 内腔镜检查尿生殖窦内腔镜检查可以确定有无子宫和阴道。腹腔镜检查可以确定性腺和内生殖器情况,并可做性腺活体组织检查。 

【治疗原则与方案】

1.应先确定是否为肾上腺皮质增生或其他原因的女性假两性畸形。此类患者经阴蒂成形和后期阴道成形可以成为近于正常女性。 
2. 男性假两性畸形和真两性畸形,应尽量根据抚养性别与外生殖器的条件决定矫治外生殖器畸形。不宜完全依据患者的性腺和核型性别作为治疗性别。 
3 . 与社会性别相矛盾的性腺和内生殖道可考虑切除,尤其是异位或外观发育不良的性腺,以及染色体核型含有 Y 染色体性腺者,为了防止发生肿瘤 (性母细胞瘤或无性细胞瘤)更宜切除。 
4 . 治疗男性的手术操作复杂,需多次手术,建成的阴茎在性生活中发挥的作用如何,应加以考虑。而阴蒂成形和重建阴道手术则比前者简单易行。 
5. 切除性腺的患者在青春期前应给予相应的激素治疗,以促使或保持第二性征的出现;肾上腺皮质增生的女性假两性畸形,应给予肾上腺皮质激素; Klinefelter 征应给予男性激素; Turner 综合征应给予女性激素。 
6 . 性腺切除和治疗性别的确定要慎重,必须与患者和家属协商后才能决定。 

(本文来源于震元医学)



相关文章
关于本文

无觅相关文章插件,快速提升流量