阴囊及睾丸损伤

男性科学

【概述】

阴囊位置较隐蔽,皮肤柔韧度大,平时受伤机会较少,多发生于战伤,运 动伤以及工伤事故,因阴囊内容物组织脆嫩,抗损伤能力差,故阴囊损伤多合 并其内容物如睾丸、附睾、精索的损伤。

阴囊损伤

【概述】

阴囊损伤根据致伤原因可分为三类: 
1.闭合性损伤 阴囊闭合性损伤比较常见,致伤原因常为挤压伤、骑跨伤、踢伤、拳击伤等。阴囊皮肤完整,阴囊内容物未与外界贯通。由于阴囊壁松弛,血循丰富,容易形成阴囊血肿或鞘膜腔积血,特别是合并睾丸损伤出血 更严重,可以形成阴囊巨大血肿。 
2.开放性损伤 较少见。主要原因为阴囊被刀、剪切割或刺戳伤、阴囊 皮肤撕脱伤及爆炸伤,后者常有异物存留其内。 
3.特殊损伤热、化学、电击、放射性损伤。
根据损伤病理可分为五类: 
1.阴囊皮肤挫伤 皮肤淤斑、水肿、皮内血肿。 
2.单纯阴囊血肿 为阴囊壁挫伤或撕裂,局部小血管破裂渗血,不伴阴囊内容物损伤。阴囊血肿多发生在肉膜下间隙,血肿可弥散性增大渗入结缔组织中。小血肿可自行吸收,巨大血肿机化后会遗留硬结。 
3.阴囊皮肤撕脱伤 一般撕脱较表浅,阴囊皮肤紧贴肉膜撕脱,表面渗血较多,常与阴茎皮肤撕脱并发。 
4.阴囊皮肤切割伤 阴囊皮肤裂开、出血,可合并阴囊内容物损伤。 
5.阴囊皮肤爆炸伤 阴囊皮肤裂开、缺损、创缘不整齐,周围组织损伤重,伤口内常有弹片、布片、泥土等异物。 

【临床表现】

1.症状 闭合性损伤常主诉阴囊胀痛、肿胀并呈青紫,部分伤员诉恶心、呕吐、心悸、冷汗。开放性损伤常主诉阴囊胀痛或阴囊皮肤剧痛,伤口出血。合并尿道损伤可有排尿困难 。 
2.体征 闭合伤可见皮肤淤斑,阴囊肿大青紫,触痛明显,部分血肿可穿刺抽出血液。开放伤可见皮肤裂开,出血,内容物如睾丸脱出。阴囊皮肤撕脱伤可见阴囊及阴茎皮肤大片撕脱,创面渗血。 

【诊断要点】

1.依据受伤史,典型症状和体征。 
2.查体 开放伤可见皮肤裂开,出血,内容物如睾丸脱出。闭合伤则见皮肤淤斑,阴囊肿大青紫,部分血肿可穿刺抽出血液。注意检查有无合并直肠、尿道损伤及睾丸扭转。 
3.影像学检查超声诊断对是否合并睾丸损伤具有重要价值。X 线摄片对判断阴囊内是否残留异物有意义。 

【治疗方案及原则】

1.阴囊挫伤 卧床休息、止痛、冷敷,托高阴囊,应用抗生素预防感染。 
2.阴囊血肿 在排除阴囊内容物损伤后,较小的阴囊血肿可采取绷带纱垫压迫包扎,后期可理疗促进血肿吸收。同时应用抗生素预防感染。对不断增大的阴囊血肿或血肿较大吸收困难者,应积极早期切开清除血肿,彻底止血。较大的血块机化后压迫睾丸,可导致睾丸萎缩,长期萎缩睾丸易发生肿瘤,应手术切除萎缩之睾丸。对不能除外睾丸破裂的阴囊血肿,特别是黏膜血肿,应及时手术探查。 
3.阴囊切割伤、爆炸伤 彻底清创,止血,清除异物.切除失活组织,探查内容物特别是睾丸有无脱位,破裂,精索有无扭转、断裂,放置引流。同 其他开放伤处理一样使用破伤风抗毒素血清和抗生素。 
4.阴囊皮肤撕脱伤 必须立即手术修复,如延期手术则易感染,形成广泛瘢痕。清创时必须彻底清洗,清除异物,剪除失活组织。色泽尚好仍有生机者应尽量保留,利用阴囊皮肤的弹性多可覆盖创面。广泛的阴囊皮肤撕脱不能直接缝合者,不仅对暴露的睾丸要设法给予遮盖,还要使睾丸保持低温状态,故需重建阴囊。如睾丸无损伤血运良好时,可将两睾丸拉向中线缝合在一起,其上用游离皮片移植,由于薄皮片遮盖,降低睾丸温度,可保证精子正常发生。也可将睾丸转移至大腿内侧皮下,待二期重建阴囊。 

睾丸损伤

【概述】

既往认为阴囊皮肤弹性好,活动度大,睾丸白膜坚韧,阴囊损伤所致的睾丸破裂并不多见。但随着交通及体育运动的发展,睾丸损伤明显增多,睾丸损伤如果误诊或处理不当,常导致睾丸严重损害,甚至不育,后果严重。根据致伤原因可将睾丸损伤分为三类: 
1.开放性损伤 刀伤、刺伤、战伤、贯通伤。 
2.闭合性损伤 挤压、骑跨等引起,多由体育运动,车祸、斗殴所致。 
3.医源性损伤 睾丸穿刺,活检或阴囊内手术直接导致睾丸损伤。
根据损伤病理可分为五类: 
1.挫伤 常为闭合伤,睾丸内组织挫裂,形成睾丸内小血肿。
2.开放性损伤 损伤的睾丸裸露于创口并伴有睾丸白膜破裂,睾丸组织缺损。如伤及睾丸主要动脉,可有活动性出血或阴囊巨大血肿。
3.睾丸破裂及碎裂 睾丸白膜破裂、睾丸组织外露,严重多处破裂可使睾丸成为碎块状。
4.睾丸脱位 睾丸被挤到阴囊以外的部位,常由会阴部钝性外力挤压所致。睾丸脱位的类型依暴力方向而定。深部脱位时,睾丸被推向腹股沟管、腹部或股管;浅部脱位时,则被推至腹股沟、耻骨前、阴茎、会阴或大腿内侧皮下。
5.睾丸扭转 由于解剖学畸形如睾丸鞘膜囊宽大,睾丸下降不全,在轻微外力作用下,提睾肌强烈收缩,造成精索扭转,扭转以下部分首先发生静脉回流受阻,继之缺血和缺血性梗塞,睾丸被牵拉回缩,甚至到腹股沟管皮下环处。 

【临床表现】

1.症状 闭合性损伤常主诉阴囊内剧烈疼痛,且向腹股沟及下腹部放射,严重者可引起疼痛性休克。多有阴囊淤斑,阴囊血肿。部分伤员诉恶心、呕吐、心悸、冷汗。开放性损伤除主诉阴囊胀痛或阴囊皮肤剧痛外,睾丸裸露,有伤口出血或活动性大出血。合并尿道损伤可有排尿困难。 
2.体征 单纯睾丸挫伤不伴阴囊血肿可触及坚硬增大的睾丸,触痛明显;闭合伤伴有阴囊血肿的睾丸破裂,睾丸的轮廓不易扪清;睾丸脱位时可发现阴囊空虚,在脱位睾丸处有触痛,并可扪及睾丸状肿物;外伤史并不明显突然睾丸及精索走行区疼痛剧烈,局部迅速水肿,腹股沟管皮下环处肿胀,压痛明显,可触及睾丸状肿物,多为睾丸扭转。如为开放伤,可见阴囊裂口内睾丸脱出或白膜破裂,睾丸组织裸露,或有活动性大出血。 

【诊断要点】

1.依据受伤史,典型症状和体征。 
2.超声诊断 可以准确判断单纯阴囊血肿或睾丸破裂。睾丸白膜是否完整,有无睾丸组织突出白膜外,能精确鉴别睾丸破裂与睾丸挫伤,以及睾丸内血肿的存在,因而可确定手术治疗是否必要,这也是睾丸损伤诊断的难点。早期超声诊断对睾丸破裂诊断准确率可达 95%,可发现睾丸轮廓回声中断(睾丸白膜破裂)或两断端相互分离(睾丸断裂);睾丸实质内单个或多个不规则边界欠清楚的低回声区(睾丸实质血肿)。发生假阳性或假阴性的主要原因是较大阴囊血肿特别是睾丸周围血凝块干扰超声图像。在条件允许时,阴囊受伤后应尽快接受超声诊断,即使仅有单纯阴囊血肿或睾丸实质小血肿,在超声检查监视下进行保守治疗也更为安全。近年来高分辨力超声诊断和彩色多普勒超声技术的应用,进一步提高了对阴囊损伤特别是睾丸血流状态判断的准确性,对睾丸扭转的诊断具有重要价值。此外,超声诊断对易疏忽的双侧睾丸损伤的诊断具有特殊意义。 

【治疗方案及原则】

1.睾丸挫伤 一般采用非手术治疗,镇痛、预防疼痛性休克。卧床休息,阴囊托高及局部冷敷,以减轻张力和出血。若睾丸张力过高,应考虑切开白膜减压。 
2.睾丸破裂或碎裂 早期手术可显著降低睾丸切除率,减少局部感染,防止睾丸萎缩。延期手术除睾丸切除率明显升高还可能引起对侧睾丸萎缩(交感性睾丸病)。保守治疗导致睾丸切除率较高的原因为血肿胀不严重时,首先试行于法复位。先顺时针旋转,如不成功再逆时针旋转。如于法复位不成功或睾丸扭转已超过 8 小时应行手术,将扭转的精索和睾丸复位后,如睾丸血液循环恢复,色泽红润,则将睾丸固定于阴囊壁上,同时作黏膜折叠或切除术,如睾丸已无生机则应切除。
手术方法为: 
①清创及清除阴囊血肿; 
② 切除失活组织; 
③修补缝合睾丸; 
④放置引流、关闭切口。
3.开放性损伤 彻底清创, 清除坏死组织和异物,按上述方法处理睾丸破裂,尽可能保留正常睾丸组织。注意正位还纳睾丸到阴囊内,放置橡皮片引流,缝合阴囊皮肤。对合并精索动脉损伤者,如果睾丸尚可再植,可考虑显微外科技术修复血管后移植。
4.睾丸脱位 尽早开放手术复位,注意睾丸血液循环和精索位置,复位的同时行睾丸固定。睾丸复位的时间越晚,睾丸萎缩的可能性越大。复位后应定期随访。
5.睾丸扭转 睾丸扭转时间短、局部肿胀不严重时,首先试行于法复位。先顺时针旋转,如不成功再逆时针旋转。如于法复位不成功或睾丸扭转已超过 8 小时应行手术, 将扭转的精索和睾丸复位后,如睾丸血液循环恢复,色泽红润,则将睾丸固定于阴囊壁上,同时作鞘膜折叠或切除术,如睾丸已无生机则应切除。

(本文来源于震元医学)



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