泌尿外科腹腔镜手术入路

微创医学 腹腔镜

导语:腹腔镜手术时病人的体位,因手术方案以及拟采用的手术入路类型而异。

泌尿外科腹腔镜术患者体位

腹腔镜手术时病人的体位,因手术方案以及拟采用的手术入路类型而异。

对于上尿路手术,病人取侧卧位,能够扩大手术操作空间。当患者仰卧位时,外侧腹膜返折位于腋后线之前。通过尸检和 X 线技术研究,Capelouto 等发现如果病人由仰卧位变为侧卧位,后腹腔前后位长度将加倍。Chiu 等报告认为患者由平卧位变为侧卧位时,结肠将向前发生显著的移动。这种体位的转换将增加腰方肌至结肠的距离,在左侧由 8.7cm 增加至 23.3cm,右侧由 4.6cm 增加至 18.1cm。

经腹腔的腹腔镜术,患者取 45°侧卧位,而经腹膜后的腹腔镜术则为完全性 90°侧卧位。经腹腔镜行盆腔手术,患者取垂头仰卧位(Trendelenburg position),以增加操作空间。

一、泌尿外科腹腔镜手术入路

腹腔或者盆腔腹腔镜操作可以通过经腹腔或经腹膜外途径完成。

①腹部经腹腔-侧位;经腹腔-前位;腹膜外-侧位;腹膜外-后位。

②盆腔经腹腔;腹膜外。

③手助腹腔镜—对移除较大脏器有价值的方法。

二、经腹腔途径(侧位/前位)

经腹腔途径已经被运用很长一段时间,且被认为是泌尿外科医师最欢迎的技术。经腹腔侧位入路通常应用于上尿路手术,因该途径提供了一个较大的操作腔。患者的体位,有助于通过引力作用牵引开脏器,众多的解剖标志能够对医师进行引导。

如果需对双侧进行手术操作,如双侧肾上腺切除,需要对患者重新摆置体位。该途径最主要的不足之处,在于腹腔内粘连,致肠梗阻等远期并发症。经腹腔前位入路主要用于盆腔手术,如腹腔镜下前列腺根治术。外侧或前侧入路的选择,取决于患者的解剖及疾病本身。在经腹腔途径,首先需建立气腹,可采用闭合技术或者开放技术(closed or open techniques)。

对于闭合(closed)技术,通过向腹腔盲性穿刺气腹针,然后通过气腹针(Veress needle)向腹腔灌注 CO2 而建立气腹。需检查气腹针并确保其弹簧保护装置的正常功能,以避免损伤腹腔脏器或血管。需认真视诊及触诊腹部的疤痕、肿块、脏器肿大以及任何异常搏动。

在脐旁作一切口,用于置入穿刺针及首根穿刺套管(trocar)。首选脐部乃因壁层腹膜紧贴腹前壁,不会损伤腹壁血管,且为全身中央部位能观察整个腹腔。

如发现肠道与前腹壁粘连,穿刺需要在脐的上外侧进行穿刺,左右侧都可,但穿刺前需通过腹部超声检查确定肝脾的大小和位置。当脐疝或门脉高压时,穿刺针及套管亦应避免从脐部进入。对于多数肾及肾上腺手术,当采用经腹腔外侧入路时,穿刺点通常选在腹直肌外侧,脐以上水平。左右侧不限,根据具体病变部位而定。

对于开放(open)技术,在脐上作一小切口(1.5-2cm),切开腹直肌前鞘,分离腹直肌并打开腹膜。手指进入腹腔确保腹前壁与肠道或大网膜无粘连。一钝头 Hasson 套管置入腹腔,然后缝合切口两侧确保套管周围封闭不漏气。接气腹机注入 CO2,再依次放置其他套管。这种开放性技术用于既往有腹部手术史或腹腔炎症而疑有腹内严重粘连者或用于小儿,因腹前壁与腹内脏器之间的距离相对较短。在美国,该技术也被广泛运用于既往无腹部手术的患者,因其具有良好的安全性。

三、经腹膜后途径(外侧/后侧)

多数开放性泌尿外科手术在腹膜外进行。对于经腹膜后途径,最大的问题在于后腹膜腔的建立。直至 Gaur 描述了应用球囊扩张技术扩张后腹膜腔,后腹腔镜术才得以进一步深入发展。采用开放技术(Hasson)进入腹膜后腔。当病人处于完全侧位时(外侧途径),在 12 肋尖作一水平的 1.5cm 皮肤切口。

使用一对 S 拉钩,钝性分离肌层直至前胸腰筋膜,然后切开胸腰筋膜进入后腹膜腔。手术轻轻分离后侧的腰肌与前侧的 Gerota’筋膜之间的间隙,形成一可放置球囊的腹膜后隙。然后将球囊扩张器放入该间隙,往球囊注入 800mL 空气或盐水(小儿则为 400-600mL)。扩张的球囊使 Gerota’筋膜和肾脏移位,在前内方显露肾门的后侧以及肾血管。其余穿刺套管在手指的引导下进行穿刺,之后将 Hasson 套管放于初始的 1.5cm 切口。

上述技术同样用于经腹膜,后后位途径。患者取俯卧位,穿刺套管在 12 肋缘下进行穿刺,同样可以快速通向肾上腺及肾门。经腹膜后后位途径首选用于双侧肾上腺或肾手术,因为无需变换体位。

国内学者杨金瑞等介绍了卵圆钳法建立腹膜后腔在后腹腔镜手术中的应用,认为卵圆钳法建立后腹膜腔具有简便、快捷、安全、所获操作空间足够大、可获清晰解剖关系图像的优点。卵圆钳法简介如下:患者取健侧卧位,患侧第 12 肋缘下与腋后线交界处切开皮肤 1.5cm 为 A 孔,用中弯血管钳撑开肌层及腰背筋膜。

①肾脂肪囊内建立腹膜后腔:食指在腰方肌与肾筋膜后层间隙将肾筋膜后层戳孔并扩大。食指进肾脂肪囊内与肾背面分离。将卵圆钳顺食指指腹进入,达肾背侧表面,退出食指,双手撑开卵圆钳进行扩张。如需再进入卵圆钳扩张,仍应在食指引导下进钳扩张。用食指于腹膜后腔内,贴腹横肌及腰背筋膜表面推开腹膜,在食指引导下,于腋前线与肋缘下交界处戳 B 孔,置入 5mm 套管。于腋中线髂嵴上 2cm 处戳 C 孔,置入 10mm 套管。A 孔置入 10mm 套管,缝合皮肤及肌层固定套管。术中利用 C 孔或 A 孔置入镜体,视不同疾病,施行相应后腹腔镜手术。必要时再建立一套管,便于操作。

②肾脂肪囊外建立腹膜后腔:食指在腰方肌与肾筋膜后层间隙分离在食指引导下,卵圆钳亦在此间隙内扩张,不进入肾脂肪囊内。卵圆钳法建立腹膜后腔在肾脂肪囊外扩张,形成操作腔,适合肾癌根治性切除及经肾脂肪囊外,途径施行肾上腺手术。而在肾脂肪囊内扩张,形成操作腔,则适合经囊内途径肾上腺切除,单纯肾切除、肾囊肿去顶、肾盂切开取石、输尿管上段切开取石等后腹腔镜手术。

经腹膜后途径,相比于经腹腔途径,能够对肾血管进行早期控制且腹膜外操作,避免了肠道干扰,肠梗阻发生几率小,恢复快。经腹膜后途径最主要的不足在于相对狭小的空间及缺乏解剖标志。经腹膜后途径禁忌症,为腹膜后脓肿病史或手术史。大肿瘤或者巨大的肾脏为相对禁忌症,因存在操作腔的显著缩小。近来一项前瞻性随机研究,却表明腹腔镜根治性肾切除术(laparoscopic radical nephrectomy,LRN)及后腹腔镜根治性肾切除术(retroperitoneos-copic radical nephrectomy,RRN)在治疗效果及技术难度上没有真正差异。

四、经腹膜外途径行盆腔手术

该途径可以用于行腹腔镜下盆腔手术如膀胱颈悬吊,盆腔淋巴结清扫,膀胱憩室切除术以及根治性前列腺切除术等。腹膜外操作腔通过如下措施建立:患者取仰卧位或者截石位。膀胱置入 Foley 导管并将膀胱放空。在脐下或脐与耻骨联合之间中点作一 1.5~2cm 皮肤切口。分离皮下脂肪直至前鞘,切开前鞘。钝性分离腹直肌,切开腹横筋膜,耻骨后间隙通过示指,钝性分离初步建立。将球囊置入该间隙,注入 1000mL 空气或盐水。一 12mm 钝性套管置入耻骨后间隙,灌注 CO2 形成腹膜外耻骨后操作腔后,镜体通过该套管进入操作腔。其他套管在直视下放置。

虽然本途径的操作空间有时有些更受限制,定位亦更困难。然而,该技术避免了腹腔内操作,术后疼痛及肠梗阻更少。

近来一项研究比较了经腹膜外及经腹腔途径,行腹腔镜下,前列腺根治性切除术的差异,表明在输血率、住院时间、并发症以及肿瘤切缘,阳性率等方面无差别。经腹腔途径的手术时间更长(248.5vs220.0min,p<0.001)。Heilbronn 等亦比较了经腹膜外及经腹腔途径,行腹腔镜前列腺根治性切除术的差异,表明在各项重要指标上均无明显差异。除了外科医师的个人偏好及经验外,既往有腹部手术史的患者,肥胖以及需要同时行腹股沟疝修补术者,为采用经腹膜外途径的指征。

不论腹部或者盆腔手术,手术入路的选择需取决于外科医师的经验及个人偏好。其他一些因素亦将影响手术入路的选择,例如是否肥胖,是否有既往手术史等。我们推荐初学者采用经腹腔途径,然后过渡到两种途径同步训练。

五、通道的建立

因通道的建立决定了器械操作范围的大小,因此需精心设计以满足手术特殊需要。如下考虑将有助于通道的建立。

一般而言,经腹腔途径腹腔镜通过脐部通道置入;经后腹腔途径通过中央通道进入。然而,有时亦有例外。各通道的部位需要精心选择,确保彼此间不过于接近。一般而言,各通道的距离需保证在 5cm 或者 5cm 以上。理想的情况为,医师所操纵的两个器械在手术部位成 45-90°角。但当手术野过大时,例如肾输尿管切除术,该角度在不断变换而难以处于理想角度。在这种情况下,需要让镜体与两个操作杆构成三角关系。

六、关闭通道切口

首先,检查所有的穿刺孔,确保无来自腹腔的迟发性出血。然后,缝合筋膜组织,以关闭切口防止腹疝。对于成人,>10mm 的切口必须作筋膜缝合(fascial sutures),而 5mm 的穿刺孔只需缝合皮肤,无须缝合筋膜组织。对于小儿,所有的穿刺孔都必须缝合筋膜。最后,采用可吸收线作皮肤,皮内缝合可让患者免于拆缝。

一些外科医师,选择使用腹壁拉钩,进行后腹腔及盆腔腹腔镜手术。该技术通过自动腹壁牵引器,牵拉腹壁形成操作腔。避免了因气体灌注引起的并发症,是其主要优点,但是能获得的操作腔较有限。此外,对肥胖病人,牵拉效果有限,且长时间的牵拉可导致腹壁肌肉坏死。

行小儿腹腔镜手术时需注意如下方面:开放技术(Hasson)首选,因腹壁与内脏距离较短。因操作空间相对较小,不论经腹腔或经腹膜后途径,CO2 灌注压尽量低,10mmHg 已足够。术前应留置导尿,避免损伤膀胱,因小儿的膀胱位于腹腔内。

腹腔镜术类似于开放手术,但有更难的手术入路,且其基本技术和手术器械的发展,并没有开始预期的那么多。熟悉经腹腔或经腹膜外途径的各种不同解剖学标志,是保证腔镜手术的安全和成功的关键。经腹膜后、经盆腔腹膜外,以及手助式是泌尿外科腹腔镜术,可供选择的重要途径。

来源:网络



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