经皮肾镜技术

微创医学 经皮肾镜

经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术,是腔内泌尿外科的重要组成部分。

1 历史

1955 年 Goodwin 利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。

1976 年 Fernstram 经皮肾镜取石(PNL)成功。此后,经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983 年 Whitfield 完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术,扩大了经皮肾镜的应用范围。80 年代,随着 ESWL 和输尿管镜技术的普及,经皮肾镜一度进入低潮。近年来,认识到 ESWL 对肾脏有损伤作用,建立了经皮肾穿刺微造瘘技术,出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法,经皮肾镜技术又得到新发展。

与 ESWL 和开放手术相比,PNL 的优点是:能直视下发现结石并碎石取石;可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行;可与 ESWL 配合治疗结石;损伤比开放手术小,比反复 ESWL 小。(见图 1)

2 适应证

2.1 各种肾、输尿管上段结石,都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:

(1)大于 2.5cm 肾结石,尤其是铸型结石;

(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;

(3)胱氨酸结石、ESWL 无效的一水草酸钙结石。

2.2 输尿管上段或连接部狭窄。

2.3 取肾盂、输尿管上段的异物。

3 器械

3.1 穿刺引导设备:B 超和 X 线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X 线透视是必需的;

3.2 穿刺器械:包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以 2F 递增的塑料或金属器械。Teflon 操作鞘有一定韧度,可以保持窦道,又可以适当变形,对肾脏损伤小,还利于结石的取出;

3.3 肾镜:有硬性和软性之分,输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。(见表1)

辅助器械:取石钳、套石篮、输尿管导管、D-J 管、肾造瘘管、尿管等;

3.4 碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等;

3.5 压力灌注泵:保持视野清晰,冲出碎石;

3.6 其他器械用品:手术刀、缝针缝线、针持、导流帖膜等;

3.7 辅助药品:抗生素、止血剂、异丙嗪、地塞米松等;

3.8 灌注液:一般用生理盐水,加热到 37℃。

4 经皮肾镜的分期

4.1Ⅰ期手术:肾穿刺造瘘和碎石同期进行。多数 PNL 都可以实行 I 期手术。优点:一次操作、一次麻醉、痛苦小、住院时间短、费用低。缺点:易出血、视野不清,操作鞘脱出后容易失败。

4.2Ⅱ期手术:先期肾穿刺造瘘,经过一段时间窦道形成、身体状况改善后,再行手术。适用于合并感染、肾后性肾功能不全者;有出血倾向者;Ⅰ期操作出血严重者;Ⅰ期或开放手术术后残余结石者。优点:窦道已形成,出血少、视野清晰。预先决定行Ⅱ期者,可在 B 超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸型结石,B 超引导穿刺置管的失败率较高。Ⅱ期手术可不麻醉。

5 术前准备

5.1 明确诊断:静脉尿路造影了解肾盂肾盏结构和结石部位,选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者,行逆行造影或水成像;(见图 2)

5.2 排除禁忌证:全身功能不能耐受手术者、有出血性倾向者要控制稳定;

5.3 治疗泌尿系感染:术前尿常规异常及发热者,使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者,先穿刺引流,控制后Ⅱ期手术。

6 麻醉、体位、术中用药

6.1 麻醉:单纯肾造瘘在局麻下即可完成。I 期 PNL,采用连硬外麻醉,可以保证长时间手术、利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大,腰麻平面不稳,另外腰麻对血压影响大;

6.2 体位:麻醉后先截石位,留置 F5~7 输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是:(1)注水增加肾盂内压力,利于肾穿刺成功;适当注入造影剂可使目标肾盏显影,引导穿刺针方向。(2)可作为辨认肾盂输尿管的标志;(3)碎石过程中防止碎石进入输尿管;(4)通过导管加压注水,利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位:采用俯卧位、将腹部垫高;

6.3 术中用药:预防性使用抗生素。予立止血 1~2kU 减少术中出血。予异丙嗪 25mg、地塞米松 5mg 等治疗患者寒战。

7 操作方法

PNL 的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后,要掌握有效的碎石取石方法。

7.1 目标肾盏的选择:穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则:最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺,可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石;经过中盏的穿刺,可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUJ 狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂,没有经过肾实质的窦道,容易发生灌注液外渗,造成肾脏的移位、瘘道的改变,操作失败。术后容易形成尿囊肿。

7.2 穿刺过程:皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开 10~12cm,腋后线偏后 12 肋下或 11 肋间。先在透视/B 超下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后,随呼吸上下移动,此时再进 1.5~2cm,可进入肾盏,有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则,不能正确引导扩张器进入肾盏。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后,将操作鞘置入肾盏。

7.3 碎石方法:一般沿结石的边缘碎石,这样容易把结石打成碎末,随灌注液冲出。铸型结石在碎完肾盂部分后,可以边碎边沿着肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动,可将肾盏的结石分支移入肾盂。

7.4 取石方法:小碎石随冲洗液流出,较大碎石用异物钳夹出。

8 术后处理

8.1 一般处理

手术结束,经瘘道顺行放置 D-J 管,留置肾造瘘管。术中出血较多者,夹闭造瘘管,利于止血。术后卧床休息,注意是否存在失血过多或水吸收情况,及时处理,应用抗生素。

8.2 残余结石的处理

(1)通过窦道能取的残余结石,5~7 天后Ⅱ期取石;

(2)通过窦道不易取的小结石,行 ESWL;

(3)通过窦道不易取的大残余结石,可穿刺第二通道碎石;

(4)残余的胱氨酸、尿酸结石,通过瘘管溶石。

8.3 造瘘管的处理

造瘘管放入合适深度或使用气囊导管,利于其维持。1 周内造瘘管脱落,难以放回,应重新置管。1 周以上造瘘管脱落,当时常可经原窦道放回。

造瘘管的拔除:Ⅱ期手术成功,当日夹闭瘘管 1 日,患者如无发热、腰痛、尿外渗,则可以拔除。Ⅰ期手术后造瘘保持 3~4 日,以达到止血目的。

9 合并症及其处理

9.1 出血:是 I 期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制,如术中出血严重,应停止手术,用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查,必要时行选择性肾动脉栓塞,甚至开放手术探查。

9.2 肾盂穿孔:器械移动幅度过大容易造成,可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术,放置输尿管支架管及肾造瘘管,充分引流,Ⅱ期治疗结石。

9.3 稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术,急查电解质,予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。

9.4 肾周积脓:重在预防。术前准备充分,术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。

9.5 临近脏器损伤:11 肋间穿刺可能损伤胸膜,利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸,立即停止手术,按气胸的处理原则治疗。损伤肠管,保守治疗常有效。



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