不明原因发热,诊断五步走 | 泌尿外科学网
你的位置: 泌尿外科学网 全部文章 医学三基 阅读文章 广告招租     广告招租     广告招租    

不明原因发热,诊断五步走

超过 211 人阅读  1年前   医学三基    ,     2017-04-23    
不明原因发热,诊断五步走

211
注:本文共 2568 个字,预计阅读时间需要 9 分钟。

来源:医学界风湿免疫频道

人类三大敌人——发热、洪荒及战争,其中发热为三敌之首。发热待查最能考验医生的智慧和功底。

发热的分类

1、按病程分类

(1)急性发热(热程<2周):绝大多数为感染性,病毒是主要病原体

(2)长期低热(持续>4周):体温37.5-38.4℃

1961年Petersdorf等提出原因不明发热的定义:(1)不同时间测定超过38.3℃;(2)时间>3周;(3)1周系统检查未明原因.

2、按病因分类

  


诊断思路五步走

1、了解患者一般情况:包括年龄、一般状况、病程、寒战等。

根据年龄

–6岁以下患儿感染最多,特别是上感、泌尿道或全身感染。

–6-14岁青少年多考虑结核(肺、骨、关节、骨髓);感染性心内膜炎;SpA、AS(男);RA,SLE,大动脉炎(女);血液病(白血病,淋巴瘤等)。

–14岁以上成人首先考虑感染,最近肿瘤的发病也明显增高。

–老年人要考虑结核,尤其是隐匿性结核发生率高,另外还需考虑RA、GCA、PMR、ANCA相关性血管炎等;考虑肿瘤如 MDS、AA、淋巴瘤、实体瘤。

需要注意的是,老年人、青少年肿瘤不同,老年人实体瘤发生率较高,如肠道肿瘤、淋巴瘤、肺肿瘤;而青少年血液肿瘤发生率高。故临床上我们在诊断JIA应多加小心,需重点排查血液肿瘤!

根据病程

近期发热,则感染的可能性大。若是长时间发热,则时间越长,感染和肿瘤可能越小。

根据诱发因素

感染性发热

–近期受凉、劳累、旅行等

–大剂量激素和CTX冲击后(风险增高4倍)

–中大剂量激素很长时间未减量

免疫性发热

–情绪剧烈波动如悲伤和争吵及日晒等

–近1-2个月激素量减少或停用

>

根据一般状况

一般状况好,多见于成人斯蒂尔病、血管炎(大动脉炎等)、恶性程度较低的肿瘤。

根据有无寒战伴随症状

寒战:最常见于细菌感染和疟疾(下图血片有疟原虫),注意与输液反应鉴别

罕有寒战:结核病,伤寒,立克次体病,病毒感染,风湿热

2、仔细采集病史,寻找易忽略表现

发热患者病史采集和体格检查,应遵循有的放矢和重复原则。即问病史和查体时,带有目的性:希望发现什么?有什么线索可帮助明确诊断?入院初问病查体不可避免遗漏(医生遗漏,病人遗忘、忽视,甚至隐瞒)。另外,疾病发展有自身规律,有些症状体征逐步显现出来,因此仔细采集病史,反复详细体检非常必要!

完整病史应包括:发热:热程,热型,热度,寒战,伴随局灶症状(皮疹,关节痛),节律性,季节性;疾病史:结核病、免疫功能低下相关病;特殊地区(疫区,牧区)定居、旅游和冶游史;其他:手术史,用激素、免疫抑制剂和抗菌素史,职业和毒物接触史。

3、反复详细体检

美国著名内科学家Tiemcy教授说过:“遇到诊断不明的困难病例,对诊断帮助最大处在第一位的是病史和体检,其次是病史和体检,再其次还是病史和体检!”

4、有效的辅助检查

刘教授仍是强调反复、多次、重复的进行检查,尤其是血、体液或骨髓培养。另外,刘教授着重讲解了CRP、降钙素原、肿瘤标志物及血清铁蛋白对于发热患者的临床意义。

(1)C-反应蛋白

重度增高(>100mg/L)

–感染:细菌败血症或侵袭性感染,真菌感染

–风湿病:严重RA,斯蒂尔病, 血管炎,风湿性多肌痛,急性风湿热

中度增高(10-100mg/L)

–恶性肿瘤

–大手术后2-7天

–多数炎性关节炎

(2)降钙素原

早期诊断:鉴别细菌与非细菌感染灵敏性和特异性高,常2-6h内升高

与病情发展正相关:对脓毒症和脓毒性休克的诊断特异性明显高于CRP和白细胞等,特异性高达100%

判断疗效与预后:下降表明炎性降低及感染灶清除

不同感染的降钙素原水平:

  

降钙素原在风湿病中应用价值:

(1)SLE意义重大:无感染时(无论病情稳定与否)不高;合并感染时升高,感染控制后下降

(2)对其他风湿病合并感染价值不大:RA、血管炎、AOSD病情活动亦可升高

  

(3)肿瘤标记物

刘教授强调:肿瘤标志物需结合临床、细胞学和病理学来判断其临床意义,如甲胎蛋白除肝癌外,还有31%-52%急性肝炎、15%-58%慢性肝炎及11%-47%肝硬化者也大幅上升;同时应多测几种,提高敏感性:如CEA+CA199诊断胰腺癌;组织多肽抗原(TPA)+CEA+CA153监测乳腺癌

(4)血清铁蛋白

降低:缺铁性贫血(反映储存铁)

轻微高:活动期狼疮,RA和感染

明显高

–活动期斯蒂尔病:库普弗细胞增多,产生增多,铁蛋白受体数量下降致清除下降

–嗜血细胞综合征:活化的巨噬细胞分泌铁蛋白

–恶性血液病和部分实体瘤:铁蛋白合成增加,细胞破坏增加及肝清除减少

–严重肝损害:铁蛋白释放到血浆

血清铁蛋白>10000 ng/mL诊断噬血细胞综合征的敏感性90%,特异性96%

刘教授同时提到怀疑结缔组织病引起的发热,需完善相关自身抗体、免疫球蛋白、补体、T细胞亚群、肌酶等相关检查。还提到感染与噬血细胞综合征的鉴别:与感染相比,噬血细胞综合征多有IFN- γ>75pg/ml、IL-10> 60pg/ml;血浆可溶性CD163 (嗜血细胞脱落)和sCD25水平增高;血象、NK细胞活性和纤维蛋白原降低。

另外刘教授强调了组织活检,尤其是淋巴结活检,对发热诊断的重要性。

淋巴结活检有以下注意事项:

用激素前活检

直径: 小于1cm常无意义;1cm——2cm可观察,大于2cm意义大

颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大

不建议穿刺,不要弄碎、挤压淋巴结

有时需多次、多部位活检

5、不失时机的诊断性治疗

刘教授提到病因难查时,按可能性较大病因可行诊断性治疗,应选特异性强、疗效好及安全性大的药,剂量充足并完成整个疗程。

试用激素时应注意:

1.反对滥用激素,因其可掩盖病情(体温正常化),延误诊断;二重感染,尤其是真菌感染,掩盖原病病貌,使病情加重和复杂化;诱发感染,使发热加重、病情复杂化;诱发陈旧结核病复发等。仅在排除感染相关因素,考虑免疫性发热时方可使用。

2.用激素后应严密观察,如果用3-7天左右虽不发热,但一般情况变差,虚汗增多,需重新评估有无感染;3-7天后重新发热,要考虑感染或淋巴瘤等。

最后刘教授提及不明原因发热治疗时应注意以下事项:

1.不急于退热:发热(<40℃)不伴其他严重病

2.应紧急降温:高热(>40℃)和超高热(>41℃), 心脏病、孕妇、婴幼儿高热

3.退热

–首选物理降温,同时降室温

–物理降温效果不好,可用水杨酸盐或非甾类抗炎药,用量个体化。



无觅相关文章插件,快速提升流量

各位正在潜水的同学请注意,有 0 位旅行学者 在附近海域出没!
小D的哥哥的同学的老师的儿子的妈妈养的小猫的表弟的主人的朋友说看帖不回会被鄙视de





评论内容 (*必填):
GRAVATAR头像
设置你的头像

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen:

(Ctrl + Enter 快速提交)