不明原因发热,诊断五步走

医学三基

来源:医学界风湿免疫频道

人类三大敌人——发热、洪荒及战争,其中发热为三敌之首。发热待查最能考验医生的智慧和功底。

发热的分类

1、按病程分类

(1)急性发热(热程<2 周):绝大多数为感染性,病毒是主要病原体

(2)长期低热(持续>4 周):体温 37.5-38.4℃

1961 年 Petersdorf 等提出原因不明发热的定义:(1)不同时间测定超过 38.3℃;(2)时间>3 周;(3)1 周系统检查未明原因.

2、按病因分类

  


诊断思路五步走

1、了解患者一般情况:包括年龄、一般状况、病程、寒战等。

根据年龄

–6 岁以下患儿感染最多,特别是上感、泌尿道或全身感染。

–6-14 岁青少年多考虑结核(肺、骨、关节、骨髓);感染性心内膜炎;SpA、AS(男);RA,SLE,大动脉炎(女);血液病(白血病,淋巴瘤等)。

–14 岁以上成人首先考虑感染,最近肿瘤的发病也明显增高。

–老年人要考虑结核,尤其是隐匿性结核发生率高,另外还需考虑 RA、GCA、PMR、ANCA 相关性血管炎等;考虑肿瘤如 MDS、AA、淋巴瘤、实体瘤。

需要注意的是,老年人、青少年肿瘤不同,老年人实体瘤发生率较高,如肠道肿瘤、淋巴瘤、肺肿瘤;而青少年血液肿瘤发生率高。故临床上我们在诊断 JIA 应多加小心,需重点排查血液肿瘤!

根据病程

近期发热,则感染的可能性大。若是长时间发热,则时间越长,感染和肿瘤可能越小。

根据诱发因素

感染性发热

–近期受凉、劳累、旅行等

–大剂量激素和 CTX 冲击后(风险增高 4 倍)

–中大剂量激素很长时间未减量

免疫性发热

–情绪剧烈波动如悲伤和争吵及日晒等

–近 1-2 个月激素量减少或停用

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根据一般状况

一般状况好,多见于成人斯蒂尔病、血管炎(大动脉炎等)、恶性程度较低的肿瘤。

根据有无寒战伴随症状

寒战:最常见于细菌感染和疟疾(下图血片有疟原虫),注意与输液反应鉴别

罕有寒战:结核病,伤寒,立克次体病,病毒感染,风湿热

2、仔细采集病史,寻找易忽略表现

发热患者病史采集和体格检查,应遵循有的放矢和重复原则。即问病史和查体时,带有目的性:希望发现什么?有什么线索可帮助明确诊断?入院初问病查体不可避免遗漏(医生遗漏,病人遗忘、忽视,甚至隐瞒)。另外,疾病发展有自身规律,有些症状体征逐步显现出来,因此仔细采集病史,反复详细体检非常必要!

完整病史应包括:发热:热程,热型,热度,寒战,伴随局灶症状(皮疹,关节痛),节律性,季节性;疾病史:结核病、免疫功能低下相关病;特殊地区(疫区,牧区)定居、旅游和冶游史;其他:手术史,用激素、免疫抑制剂和抗菌素史,职业和毒物接触史。

3、反复详细体检

美国著名内科学家 Tiemcy 教授说过:“遇到诊断不明的困难病例,对诊断帮助最大处在第一位的是病史和体检,其次是病史和体检,再其次还是病史和体检!”

4、有效的辅助检查

刘教授仍是强调反复、多次、重复的进行检查,尤其是血、体液或骨髓培养。另外,刘教授着重讲解了 CRP、降钙素原、肿瘤标志物及血清铁蛋白对于发热患者的临床意义。

(1)C-反应蛋白

重度增高(>100mg/L)

–感染:细菌败血症或侵袭性感染,真菌感染

–风湿病:严重 RA,斯蒂尔病, 血管炎,风湿性多肌痛,急性风湿热

中度增高(10-100mg/L)

–恶性肿瘤

–大手术后 2-7 天

–多数炎性关节炎

(2)降钙素原

早期诊断:鉴别细菌与非细菌感染灵敏性和特异性高,常 2-6h 内升高

与病情发展正相关:对脓毒症和脓毒性休克的诊断特异性明显高于 CRP 和白细胞等,特异性高达 100%

判断疗效与预后:下降表明炎性降低及感染灶清除

不同感染的降钙素原水平:

  

降钙素原在风湿病中应用价值:

(1)SLE 意义重大:无感染时(无论病情稳定与否)不高;合并感染时升高,感染控制后下降

(2)对其他风湿病合并感染价值不大:RA、血管炎、AOSD 病情活动亦可升高

  

(3)肿瘤标记物

刘教授强调:肿瘤标志物需结合临床、细胞学和病理学来判断其临床意义,如甲胎蛋白除肝癌外,还有 31%-52%急性肝炎、15%-58%慢性肝炎及 11%-47%肝硬化者也大幅上升;同时应多测几种,提高敏感性:如 CEA+CA199 诊断胰腺癌;组织多肽抗原(TPA)+CEA+CA153 监测乳腺癌

(4)血清铁蛋白

降低:缺铁性贫血(反映储存铁)

轻微高:活动期狼疮,RA 和感染

明显高

–活动期斯蒂尔病:库普弗细胞增多,产生增多,铁蛋白受体数量下降致清除下降

–嗜血细胞综合征:活化的巨噬细胞分泌铁蛋白

–恶性血液病和部分实体瘤:铁蛋白合成增加,细胞破坏增加及肝清除减少

–严重肝损害:铁蛋白释放到血浆

血清铁蛋白>10000 ng/mL 诊断噬血细胞综合征的敏感性 90%,特异性 96%

刘教授同时提到怀疑结缔组织病引起的发热,需完善相关自身抗体、免疫球蛋白、补体、T 细胞亚群、肌酶等相关检查。还提到感染与噬血细胞综合征的鉴别:与感染相比,噬血细胞综合征多有 IFN- γ>75pg/ml、IL-10> 60pg/ml;血浆可溶性 CD163 (嗜血细胞脱落)和 sCD25 水平增高;血象、NK 细胞活性和纤维蛋白原降低。

另外刘教授强调了组织活检,尤其是淋巴结活检,对发热诊断的重要性。

淋巴结活检有以下注意事项:

用激素前活检

直径: 小于 1cm 常无意义;1cm——2cm 可观察,大于 2cm 意义大

颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大

不建议穿刺,不要弄碎、挤压淋巴结

有时需多次、多部位活检

5、不失时机的诊断性治疗

刘教授提到病因难查时,按可能性较大病因可行诊断性治疗,应选特异性强、疗效好及安全性大的药,剂量充足并完成整个疗程。

试用激素时应注意:

1.反对滥用激素,因其可掩盖病情(体温正常化),延误诊断;二重感染,尤其是真菌感染,掩盖原病病貌,使病情加重和复杂化;诱发感染,使发热加重、病情复杂化;诱发陈旧结核病复发等。仅在排除感染相关因素,考虑免疫性发热时方可使用。

2.用激素后应严密观察,如果用 3-7 天左右虽不发热,但一般情况变差,虚汗增多,需重新评估有无感染;3-7 天后重新发热,要考虑感染或淋巴瘤等。

最后刘教授提及不明原因发热治疗时应注意以下事项:

1.不急于退热:发热(<40℃)不伴其他严重病

2.应紧急降温:高热(>40℃)和超高热(>41℃), 心脏病、孕妇、婴幼儿高热

3.退热

–首选物理降温,同时降室温

–物理降温效果不好,可用水杨酸盐或非甾类抗炎药,用量个体化。



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