呼吸机撤机(weaning)是一个过程

医学三基

来源于【中国呼吸治疗】

简单总结了一下撤机的评估流程和需要关注的一些点,希望对大伙有益。

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(一)撤机须要具备的条件:
导致机械通气的病因好转或去除;
足够的精神活动,GCS≥8,停或小剂量镇静剂,停用神经肌肉阻滞剂;
稳定的心血管系统,HR≤140,不需或最小限度血管活性药(如多巴胺<5-10ug/kg/min);
稳定的代谢状态(电解质、代谢功能紊乱和酸碱失衡已纠正);
没有高热(T≤38.1℃);
血色素≥8–10 g/dL;
通气指标:PO2≥60mmHg(FiO2≤40%),PaO2 /FiO2>150-200,PEEP≤5-10 cmH2O,
FiO2≤0.4 to 0.5,SO2>90%,MV≤10L/min,PIP≤30cmH2O,pH≥7.25。

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(二)撤机筛查:
3 – 5 分钟自主呼吸试验,方法:“T”管、5cmH2OCPAP、5-8cmH2O PSV,ATC 等
1.呼吸频率/潮气量(L),浅快指数 RSBI(f/VT)应<105,在 SBT 过程中,RSBI 较之前增加 20%以上拔管成功率低,这时较 RSBI 绝对值有更好的指示;
2.呼吸频率应>8 或<35 次/分;
3.自主呼吸潮气量应>4 毫升/公斤体重;
4.心率应<140 次/分或变化<20%,没有新发的心律失常;
5.氧饱和度应>90%;
6.三分钟自主呼吸通过后,继续自主呼吸 30-120 分钟(长期带机导致的呼吸机萎缩和精神依赖患者 120min 仍不够,必须通过呼吸肌锻炼)。

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(三)试验终止标准:
主诉及临床症状:主诉呼吸困难、出汗、兴奋、焦虑、精神抑郁、辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动
客观测量指标:PaO2≤50-60mmHg,SpO2<90%,FiO2≥0.5、PaCO2>50mmHg 或较试验前增加>8mmHg 、pH<7.32 或较试验前增加>0.07、f/Vt>105、RR>35 次/分或较试验前增加 50%(儿童和婴儿需在 54 次以下,听诊呼吸音良好),HR>140 或较试验前增加 20%或新发心率失常、SBP>180mmHg 或较试验前增加 20%、SBP<90mmHg
当 SBT 失败的原因纠正后每日进行一次 SBT 试验,呼吸肌疲劳很少在数小时内恢复,对于 SBT 失败病人,需接受舒适、无人机对抗的呼吸机支持。1 天内频繁的 SBT 对患者没有帮助。

(四)拔管评定:
A 呼吸肌强度指标:
1、Pimax:10 -15ml/kg
3、抬头和四肢肌力

B 呼吸需求:
1、VE for normal PCO2:<10L/min
2、0.1 秒末闭合气道压( P0.1 ):<6cmH2O(P0.1:监测呼吸中枢驱动力的重要指标,正常值<2cmH2O,预测脱机成功的指标为

C 呼吸功(WOB):
1、自主呼吸功:<1.6kg.m/min、压力时间指数:<0.15-0.18、动态顺应性:>25 ml/cmH2O。
改良的 CROP(顺应性,阻力,氧气和通气压力)指数大于 0.1-0.15 mL﹒mmHg/breaths/min/kg (敏感度 83%特异性 53%)比 RSBI 更敏感(敏感度 74%特异性 74%)。
2、在新生儿,肺总顺应性(CRS:VT/PIP-PEEP)≤ 0.9 mL/cm H2O 预示拔管失败,>1.3mL/cm H2O 提示成功可能性大

D 通气储备:
最大分钟通气量(MVV):>20L/min 或>3*VE

E 气道开放程度和保护能力:
1、上气道阻塞:漏气试验(拔管前 24 小时内,A/C 模式,6 次连续呼吸平均 3 次值 <110ml,或 10%~15.5%,15.5%最常见,拔管后发生喘鸣高风险,阴性预测价值大于阳性预测价值);注意假阳性:管壁痰痂粘附。糖皮质激素起效慢,需在拔管前 4 小时以上给药。 2、咳嗽能力:Peak cough flows>60L/min(神经肌肉疾病或脊柱损伤患者)或 0.5-1.0L/s,在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中,咳嗽时的峰流速>160L/min,预示可以拔管。
3、分泌物:不需要频繁吸痰(≤2 小时),痰液性状。

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(五)拔管:
1、调整病人床至仰卧位,抬高床头,因为如果病人呕吐或者咳出大量分泌物,低的体位可能造成病人误吸,仰卧位也有利于扩张胸廓。
2、指导病人最大力量吸气(如果可以)当病人达到最大吸气时候轻柔的拔除气管插管。
SBT 通过的患者至少有 10%~20%拔管失败率!
需长期呼吸机支持的患者决定及时行气管切开!
术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划性呼吸机管理方案!
长期机械通气患者应采用逐步降低通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略!

主要参考 ACCP-SCCM-AARC 指南



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