失血量的估计

医学三基

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在 5ml 以上,大便色不变,但匿血试验就可以为阳性,50~100ml 以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料,往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便,另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内,仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变,作出判断。

一、一般状况

失血量少,在 400ml 以下,血容量轻度减少,可由组织液及脾贮血所补偿,循环血量在 1h 内即得改善,故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时,表示急性失血在 400ml 以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时,表示出血量大,失血至少在 1200ml 以上;若出血仍然继续,除晕厥外,尚有气短、无尿,此时急性失血已达 2000ml 以上。

二、脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛,使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至 100~120 次以上,失血估计为 800~1600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达 1600ml 以上。

有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常,但让病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕、冷汗,表示失血量大。如果经改变体位无上述变化,测中心静脉压又正常,则可以排除有过大出血。

三、血压

血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。

当急性失血 800ml 以上时(占总血量的 20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血 800~1600ml 时(占总血量的 20%~40%),收缩压可降至 9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脉压小。急性失血 1600ml 以上时(占总血量的 40%),收缩压可降至 6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更严重的出血,血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/收缩压*。正常值为 0.58,表示血容量正常,指数=1,大约失血 800~1200ml(占总血量 20%~30%),指数>1,失血 1200~2000ml(占总血量 30%~50%)。

有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出血(宫外孕或主动脉瘤破裂)。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。

四、血象

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即 3~4h 后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后 32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下,表示出血量大,在 1200ml 以上。大出血后 2~5h,白细胞计数可增高,但通常不超过 15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,1~2 天达高峰,3~4 天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。如果肌酐在 133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),则提示上消化道出血在 1000ml 以上。



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