肥胖相关性肾病

肾脏内科

【概述】

肥胖相关性肾病(obesity-relatedglomerulopathy,ORG)是指肥胖引起的肾脏损害。各年龄肥胖患者均可发生肥胖相关性肾病,通常隐袭起病,临床表现为肥胖、蛋白尿、高脂血症、高血压等,部分患者可缓慢进展至慢性肾功能不全。其病理特征为肾小球体积普遍增大,常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。 
随着肥胖患者的日益增加,肥胖相关性肾病患者也在逐年增多。目前我国尚无肥胖相关性肾病确切的发病率资料。肥胖相关性肾病的确切发病机制尚未清楚,一些研究提示胰岛素抵抗、肾脏血流动力学改变、脂肪细胞因子触发的机体炎症反应、脂毒性及氧化应激等均参与肥胖相关性肾病的发生发展,遗传背景和环境因素也在肥胖相关性肾病的发病中起重要作用。 

【临床表现】

儿童、成人及老年人肥胖症患者都可发生肥胖相关性肾病,其中以青壮年为主,男性更为常见,男女比例为 2.1:1。肾脏疾病起病隐匿,多在体检时发现尿检异常而就诊。肥胖相关性肾病患者临床突出表现为蛋白尿,早期由于肾小球滤过率增高出现微量白蛋白尿,而后逐渐出现显性蛋白尿,乃至大量蛋白尿,且尿蛋白量与肥胖程度相关。需要指出的是,肥胖相关性肾病患者虽可出现大量蛋白尿,但低自蛋白血症及肾病综合征发生率低,其原因可能与肥胖 患者多伴高生长激素血症,促进肝脏蛋白合成,使机体能充分代偿尿蛋白的丢失有关。肥胖相关性肾病患者病史中通常无肉眼血尿发作,部分患者可有镜下 血尿。多数患者起病时合并高血压。某些患者可伴有肾小管功能异常,多与患者合并高血压、动脉粥样硬化等致肾缺血有关。出现肾功能不全者肾功能损害 进展相对缓惶。 
肥胖相关性肾病患者还常伴发其他代谢疾病,如 胰岛素抵抗综合征、糖耐量受损、高脂血症(尤以高甘油三酯血症更常见)及高尿酸血症等。代谢紊乱的发生与肥胖程度密切相关。 肾组织病理特征如下: 
1.肾脏大体标本肾脏体积增大,肾周脂肪增多。 
2.光镜肥胖相关性肾病光镜下最突出的表现为肾小球普遍肥大。目前多采用肾小球直径测定来判定。肾组织学改变分为两种类型,即将单纯肾小球肥大称为”肥胖相关性肾小球肥大症”(obesity-associatedglomerulomegaly, O-GM),而将存在局灶节段肾小球硬化伴肾小球肥大者称为”肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症”(obesity-associatedfocalandsegmentalglomerulosclerosis ,O-FSGS)。肥胖相关性肾小球肥大症者肾小球体积普遍增大,系膜区增宽不明显,尤其缺少节段加重现象。但内皮细胞病变较肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症重,内皮细胞可出现肿胀、成对和泡沫变性等。肥胖相关性 局灶节段性肾小球硬化症则出现与经典的局灶节段性肾小球硬化相同的组织学改变,受累肾小球系膜区增宽,系膜细胞轻度增生,可有内皮细胞病变。肾小管肥大,可见小灶性肾小管萎缩、纤维化。肾间质可见灶性炎症细胞浸润及血管透明变性。 
3.免疫荧光免疫球蛋白和补体沉积并无特征性。肥胖相关性肾小球肥大症者常阴性。肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症者肾小球可见 IgM 和 C3 沉积,大多沉积在肾小球节段硬化区,部分患者可表现为 IgM 在肾小球系膜区弥漫沉积。 
4.电镜内皮细胞胞质丰富,有胞饮现象。足细胞肥大,可出现节段足突融合,但弥漫性改变较少见。足细胞微绒毛化也较少。系膜区病变主要以系膜基质增多常见,电子致密物沉积少见。 

【诊断要点】

目前尚无统一诊断标准。要依据临床及病理表现综合分析,排除其他肾小球疾病,如糖尿病肾病及 特发性局灶节段性肾小球硬化等才能诊断。诊断要点 如下: 
1.肾脏病变前存在明确肥胖肥胖
定义为体内贮积脂肪超过理想体重 20%以上。根据中国的肥胖诊断标准(2002 年),即肥胖定义为 BMI≥28kg/ m2 和(或)腰围:男性≥85cm,女性≥80cm。超重的标准为 BMI24.0~ 27.9kg/m2。 
2.合并其他代谢紊乱
肥胖者常伴发多项代谢紊乱,如胰岛素抵抗综合征、糖耐量受损、高脂血症(尤以高甘油三酯血症更常见)及高尿酸血症等。 
3.肾脏损害的临床表现
肥胖症患者出现蛋白尿(>1g/d)伴或不伴镜下血尿、肾功能不全,肾脏病理表现为单纯肾小球肥大和(或)局灶节段性肾小球硬化改变。 
4.排除其他肾小球疾病,特别注意与特发性局灶节段性肾小球硬化(1- FSGS)和糖尿病肾病(DN)鉴别。 
(1)肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化有如下特点,有助于与特发性局灶节段性肾小球硬化的鉴别: 
1)肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症的患者年龄常较大,临床上虽可呈大量蛋白尿,但低自蛋白血症及肾病综合征较少见,虽有脂肪代谢紊乱,但 甘油三酯增高常较胆固醇增高明显,虽可出现肾功能不全,但肾损害进展 缓慢。 
2)病理上有鉴别意义的特点为:
①球性废弃的肾小球数多。
②未硬化的肾小球普遍比特发性局灶节段性肾小球硬化未硬化的肾小球大,甚至比肥胖相关性肾小球肥大症患者肾小球体积还大。
③非节段硬化的肾小球重度系膜区增宽少。
④早期脏层上皮细胞病变不明显,尤其是电镜观察脏层上皮细胞足突融合及微绒毛化不突出。
⑤肾小球”经典型”病变较多见。
⑥间质小动脉及人球小动脉透明变性较特发性局灶节段性肾小球硬化普通。 
(2)与糖尿病肾病的鉴别:鉴别的关键是患者临床症状和实验室检查是否符合糖尿病和糖尿病肾病的诊断标准。两者在肾组织病理上也存在一定的差异。肥胖相关性肾病的肾组织学改变亦需与表现为单纯系膜病变的糖尿病肾病 相鉴别。肥胖相关性肾小球肥大症患者系膜区增宽程度轻,呈较均一的轻度增宽,无节段加重趋势,更少见节段系膜区中至重度增宽。 
(3)与高血压性肾小动脉硬化的鉴别:高血压肾硬化好发于中老年,临床可表现为持续性蛋白尿, 肾活检可出现继发性局灶节段性肾小球硬化改变。但该类患者常有高血压家族史,肾小管功能损害先于肾小球功能损害,出现蛋白尿前一般已有 5 年以上的持续性高血压,蛋白尿多为轻至中度,尿中红细胞少见,往往有心、脑、眼底等其他靶器官损害表现。肾组织学改变为缺血性肾小球拌皱缩及球性硬化。 
(4)诊断时还需注意区别肥胖患者患有肾脏疾病,合并有肾小球肥大的情况。 

【治疗方案及原则】

1.改变生活方式、减轻体重预防肥胖发生是减少肥胖相关性肾病的重要措施。肥胖患者减轻体重无疑是治疗肥胖相关性肾病最根本的措施,必要时可辅以药物或手术减肥。低脂、富含纤维素的低热量膳食及规律的体育活动是减轻体重的关键。亚洲人每日热量摄入约 2510kJ(600kcal),其中碳水化合物提供总热量的 55%-65%,脂肪提供总热量的 20%-30%,蛋白质提供的总热量不超过 15%。肥胖者需坚持中等程度的有氧运动,如走路、慢跑和骑自行车等。长期有规律的运动除有助于减轻体重,还可改善患者体内胰岛素抵抗,改善脂肪代谢紊乱,降低血压。 
2.纠正肾脏血流动力学异常可以应用 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)进行治疗。ACEI 或 ARB 不仅是 肥胖相关性肾病患者高血压的首选用药,对血压正常的肥胖相关性肾病患者也建议使用。应强调如果单纯使用 ACEI/ARB 而不减肥,ACEI/ARB 的降蛋白尿疗效将因体重增加而减弱,因此在使用 ACEI/ARB 的同时应积极减轻体重。 
3.纠正胰岛素抵抗是治疗肥胖相关性肾病的重要环节。临床上常用的胰岛素增敏剂有噻唑烧二酮类和双胍类。 
4.综合治疗和个体化治疗肥胖相关性肾病患者常合并多种代谢异常,故应针对不同患者的代谢异常有针对性地进行综合治疗。 肥胖相关性肾病是近年来才被认识的一种疾病,单纯蛋白尿的肥胖患者易被误诊为原发性肾炎而误用激素。由于肥胖相关性肾病的发病主要涉及肾血流动力学异常、胰岛素抵抗和脂代谢异常等非免疫性因素,使用激素不仅无益反而有害,能加重肥胖和代谢异常,故应忌用激素。故临床医师应提高对肥胖相关性肾病的认识,避免误诊。 

(本文来源于震元医学)



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