高血压肾损害

肾脏内科

【概述】

原发性高血压造成的肾脏结构和功能改变称为高血压肾损害,是导致终末期肾病的重要原因之一。其病变主要累及肾脏人球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉,故又被称为小动脉性肾硬化症 。此病为西方国家导致终末期肾衰竭的第二位疾病,我国发病率也在日益增多。发病机制可能与高血压导致肾脏血流动力学改变有关,也可能存在有非血流动力学的参与。根据患者临床表现和病理改变的不同,一般将本病分成良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。良性高血压肾硬化症是良性高血压长期作用于肾脏引起,主要呈现肾脏小动脉硬化和继发性肾实质缺血性病变。恶性高血压肾硬化症是指在原发性高血压基础上发展为恶性高血压,最终导致肾脏损伤。如果早期能够积极有效地控制血压,将会对阻断高血压与肾脏损害之间的恶性循环起到非常重要的作用。 

【临床表现】

1.良性高血压肾硬化症
本病发病年龄多见于 50 岁以上,男性多于女性。临床过程较长,早期表现为夜尿增多、尿浓缩功能减退、纳排出增多等肾小管功能的损害,可伴微量白蛋白尿。后期可出现少量尿蛋白,部分患者呈现中度蛋白尿及少量红细胞尿,以及肾功能进行性减退等肾小球损害表现。此外,高血压可导致其他脏器的并发症,如左心室肥厚,心力衰竭,脑卒中,视网膜动脉硬化、出血、水肿、硬性渗出。 
2.恶性高血压肾硬化症
表现为恶性高血压(血压迅速增高,舒张压> 130mmHg)、镜下血尿(甚至肉眼血尿)、蛋白尿、管型尿(透明管型和颗粒管型等)、少尿或无尿伴血肌酐迅速升高,短期内可进展为尿毒症。此外,肾损害常与恶性高血压的其他脏器损害并存,如心脏扩大、心力衰竭、头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、视物模糊、视力下降甚至突然失明等。 

【诊断要点】

1.良性高血压肾硬化症
早期阶段可无任何临床表现,或被其他并发症 症状掩盖,容易漏诊和误诊。有下列临床表现者应高度怀疑良性高血压肾硬化:
①长期高血压病史,病程常在 5~10 年以上。
②突出表现为肾小管功能的损害,如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿 NAG 及β2 微球蛋白增高等,部分存在中度蛋白尿、少量红细胞尿以及肾功能进行性减退,24 小时尿蛋白定量一般不超过 1~1.5g。
③排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。
④影像学 检查肾脏大小早期正常,晚期缩小,肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。
⑤必要时行肾穿刺活检,肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主,包括人球小动脉玻璃样变、小叶间动脉及弓状动脉内膜肥厚、血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化,免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。
⑥伴有高血压的其他靶器官损害,如高血压眼底血管病变(可见小动脉痉挛、狭窄,很少出现出血和渗出)、心室肥厚及脑卒中史等。 
2.恶性高血压肾硬化症
①出现恶性高血压(血压迅速增高,舒张压> 130mmHg,并伴Ⅲ或 II 级高血压视网膜病变)。
②肾脏损害表现为蛋白尿(亦可有大量蛋白尿)、镜下血尿(甚至肉眼血尿)、管型尿(透明管型和颗粒管型等),并可出现无菌性白细胞尿;病情发展迅速者肾功能进行性恶化,甚至进入终末期肾衰竭。
③恶性高血压的其他脏器损害,如心力衰竭、脑卒中、眼底损害(第Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变)甚至突然失明等。
④排除继发性恶性高血压。
⑤肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎,包括人球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死,以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚(血管切面呈”洋葱皮”样外观),小动脉管腔高度狭窄乃至闭塞。部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。 

【治疗方案及原则】

1.治疗原则
①严格控制高血压,合理选择降压药,同时改善靶器官的功能。
②有效防止高血压肾硬化症的发生和发展,必须将高血压控制达目标值。根据 2007 年欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会(ESH/ESC)制订的”动脉高血压治疗指南”规定,高血压患者未合并糖尿病且无心、脑、肾并发症 时,血压至少应降至 140/90mmHg,能耐受者还应降得更低;而合并糖尿病 或出现高血压心、脑、肾并发症时,血压还需降得更低,至少应达 130/ 80mmHg;如尿蛋白排泄量>1g/d,血压控制应更低一些。
③对于持续性长期难以控制的高血压,应逐渐降低血压,防止过快、过猛;对于近期血压突然升高,肾功能急剧恶化的患者,应给予强有力的药物治疗,使血压迅速恢复正常,一般可首选静脉用降压药,血压控制后则逐渐替换为口服降压药。
④多种降压药物应常规剂量联合治疗,以减少药物不良反应,提高疗效。
⑤尽可能选择长效降压药,使血压 24 小时内稳定于目标范围,以减少血压波动,更有效保护靶器官。
⑥长期应用降压药物,需注意药物对糖代谢、脂代谢及瞟呤代谢的影响。 
2.药物选择
血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 、利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)及β受体阻断剂均可以作为一线 降血压药物使用,其中 ACEI、ARB 可作为治疗高血压肾损害的首选药物。在应用上述药物仍不能有效控制高血压时,还能配合应用其他降压药物(如α受体阻断剂、血管扩张药及中枢降压药等)。 
(1)ACEI/ARB:应用过程中应注意如下几点:
①从小剂量开始使用,逐渐加量,以免血压过度降低。
②服药期间应密切监测 Scr,如果 Scr 水平不变或升高<30%均属正常,不应停药。如果 Scr 水平升高>30%,应考虑减量,并检查引起肌断升高的原因,当 Scr 水平升高>50%时需及时停药。
③肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾,如果血钾水平大于 5.5mmol/L,应减少 ACEI/ARB 剂量或停药。
④双侧肾动脉狭窄患者应禁用 ACEI/ARB。 
⑤孕妇应禁用 ACEIjARB,以免影响胎儿发育。 
(2)CCB:不仅能够抑制细胞膜 L 型钙通道的细胞外钙离子内流,致使外周动脉血管扩张从而降压,同时能通过减弱内皮素的缩血管效应而降压。此外,CCB 还可能通过抑制系膜细胞对大分子物质的捕获,减少大分子物质在肾小球系膜区的沉积,抑制系膜细胞增生及基质增加来延缓肾小球硬化,保护 肾功能。 
不同种类的 CCB 对肾小球血流动力学的影响有所不同。 维拉帕米等非双氢呲啶 CCB 扩张出、人球小动脉相等,对肾小球血流动力学无不良影响;而 硝苯地平等双氢呲啶 CCB 扩张人球小动脉强于扩张出球小动脉。应用 CCB 时应注意药物不良反应,如非双氢呲啶 CCB 导致的心动过缓,双氢呲啶 CCB 导致的水肿(多发生于踝部,与扩张毛细血管前小动脉而不扩张小静脉相关)和反射性心动过速等。 
(3)利尿剂:临床常用的利尿剂包括唾嗪类利尿剂、拌利尿剂和保钾利尿剂。应用利尿剂时应注意:
①初始剂量应从小剂量开始,根据年龄和临床反应逐渐调整剂量。
②可联合其他药物治疗以增加降血压效果。如 ACEI 或 ARB 与小剂量利尿剂的联合应用是非常理想的治疗组合,这是由于利尿剂能够明显增强 ACEI 或 ARB 的降压效果。
③当 GFR<30ml/min 时,噻嗪类利尿剂治疗反应差,应更换为拌利尿剂。
④拌利尿剂容易导致低钾血症,故应用时要注意血电解质的变化。
⑤保钾利尿剂容易出现高钾血症,肾功能不全患者应慎用。 
(4)β受体阻断剂:主要是通过阻断肾上腺素β受体而起降血压作用。一般按照对β1、陆受体亚型的亲和力的差异进行分类,包括对两种亚型具有相似强度的非选择性β受体阻断剂、选择性β1 受体阻断剂、兼有α1 和β受体阻断作用的新型的β受体阻断剂。 
大多数β受体阻断剂需应用至 4~8 周,降压效果才能达到理想水平,提示它的起效作用较慢。应用β受体阻断剂不要突然停药,以免导致血压反跳。同时要根据β受体阻断剂药理学特点,给予个体化治疗,通常药物从小剂量开始。 
对于哮喘、伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺病、严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、II 或Ⅲ度房室传导阻滞、Ⅳ级心力衰竭等患者禁用。 
(5)其他药物:α受体阻断剂、血管扩张药及中枢降压药等也能作为二线 降血压药物,与上述药物配伍应用,帮助降压,发挥血压依赖性肾脏保护效应。 

(本文来源于震元医学)



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