梗阻性肾病

泌尿外科 肾脏内科

【概述】

梗阻性肾病(obstructivenephropathy)是指泌尿系结构和(或)功能改变,导致尿液排泄障碍所致的肾实质病变及功能损害。它是急性肾衰竭、 慢性肾衰竭的常见病因之一,也是难治性反复发作尿路感染的常见诱因。本病发病年龄呈双峰特点,儿童多见于先天性泌尿系统畸形所致,老年男性患者与前列腺肥大有关。梗阻性肾病可按梗阻的病因(先天性和后天性)、梗阻的时间(急性和慢性)、梗阻的程度(部分和完全)、梗阻的性质(机械性和功能性)及梗阻的部位(上尿路和下尿路)分类。
梗阻性肾病常见的病因有:
1.先天性畸形:尿道口(包皮口)狭窄、后尿道瓣膜、先天性膀胱颈挛缩、膀胱输尿管反流、输尿管口囊肿、先天性巨输尿管、肾盂输尿管连接部畸形等。
2.结石:肾、输尿管、膀胱、尿道结石。
3.肿瘤:膀胱癌、前列腺癌,原发性输尿管肿瘤,子宫颈癌或盆腔恶性 肿瘤直接浸润或转移压迫输尿管。
4.炎症:输尿管结核、膀胱炎或尿道炎。
5.医源性:常见于盆腔手术时误结扎输尿管、输尿管插管时引起暂时性的水肿、输尿管镜损伤、止痛药致肾乳头坏死组织脱落引起梗阻等。
6.神经源性神经源性膀胱可继发于脊柱创伤、糖尿病、多发性硬化症及老年性痴呆症。
7.其他:前列腺肥大、原发性腹膜后纤维化、邻近器官病变压迫尿路。梗阻性肾病的肾脏病理以炎症、肾小管萎缩及间质纤维化为特征。肉眼可见肾脏表面不平整,呈桑堪状、水肿、苍白,肾盂积水、扩张,穹隆部乳头扁平,肾皮质变薄。梗阻初期,肾小管系统扩张,尤以集合管及远端小管为显著,壁层上皮细胞变平,肾小管缺血、萎缩,集合单位减少,肾髓质破坏,肾间质纤维化并有单核细胞浸润。肾小球早期变化小,随着梗阻的进行,肾积水形成,肾小囊扩张,肾小球玻璃样变性,肾萎缩。梗阻后期,肾间质成纤维细胞增生和单核细胞浸润。

【临床表现】

梗阻可发生在尿路的任何部位,上自肾衰竭小管,下至尿道终末。临床表现复杂多样,主要取决于梗阻的部位、急性或慢性、完全性或不完全性以及单侧或双侧等。常见的症状有:
1.排尿困难和尿量改变:膀胱以下的梗阻常出现排尿困难,表现为排尿费力,尿呈细线状,排尿不尽感,亦可出现尿频、尿急、尿漏留及尿失禁。若长时间梗阻,肾浓缩功能减退,可出现烦渴、夜尿增多。尿量可时多时少,特别是在输尿管梗阻时多见。但要注意的是,如果为单侧梗阻,对侧肾和输尿管正常,则排尿和尿量可正常;而突然发生急性无尿和肾衰竭是双侧肾完全梗阻的突出表现。
2.疼痛:腰腹部疼痛是梗阻性肾病常见症状,这是由于梗阻以上的管腔内压力增高,管腔扩张,急剧膨胀引起。疼痛的轻重取决于肾内压力增长的速度,与肾盂扩张程度无关。如梗阻发生缓慢,肾内压力虽高,但可无疼痛,而急性梗阻的肾积水轻而疼痛剧烈。肾绞痛时可伴有恶心、呕吐、肠麻痹等消化道症状,疼痛可沿双侧输尿管向下放射至会阴部。疼痛的发作可因大量饮水或体力劳动而诱发,亦可无明显诱因。
3.尿路感染:可为梗阻性肾病唯一的临床表现。梗阻病变可能是泌尿系反复感染和难以治愈的原因,而感染又可加剧泌尿系梗阻的病理损害。梗阻合并感染常可引起尿频、尿急、尿痛、寒战、高热、腰痛,严重时可引起中毒性休克危及生命。肾区局部皮肤温度增高、红肿、触痛明显提示肾周围脓肿的可能。
4.腹部包块:长时间尿路梗阻可使肾脏增大,肾积水,在肋腹部出现肿物,多见于新生儿肾积水。肿物可时大时小,是肾积水特有的表现。腹部损伤时巨大的肾积水易发生破裂,引起广泛的腹膜后尿外渗。下尿路梗阻时,可在耻骨上扪及表面光滑、胀大的膀胱,尿液潴留可达 2000ml 以上。
5.肾衰竭:双侧肾完全梗阻可出现突然无尿和急性肾衰竭。 慢性梗阻性肾病终末期可出现慢性肾衰竭。梗阻后肾小管腔压力增高、尿液外渗、间质性肾炎、肾积水、反复尿路感染等均是引起慢性肾衰竭的原因。
6.肾小管功能障碍:慢性尿路梗阻时可引起肾小管浓缩功能减退,表现为夜尿增多,亦可出现高钾血症、高血氯性肾小管性酸中毒。个别患者可发生加压素-拮抗性肾原性尿崩症 ,每日排尿量可达 4000ml 以上。
7.高血压约:30%单侧急性梗阻可发生高血压,双侧慢性梗阻的高血压 发生率更高。
8.贫血与红细胞增多症:慢性梗阻性肾病引起肾衰竭时可出现贫血,但也有少数高位梗阻者出现红细胞增多症。

【诊断要点】

首先确定是否存在尿路梗阻、病变的部位、程度、有无感染以及肾功能的情况等。根据患者的症状和体征确定梗阻性肾病的存在,影像学提示双肾大小不等或缩小,肾脏两极的病变呈桑梅样改变,诊断可基本确立。
1.临床表现:急性梗阻时多表现为典型的肾绞痛、肾区疼痛和季肋部压痛等。重度肾积水时腹部可触及包块,膀胱出口梗阻时,耻骨上可扪及胀大的 膀胱。应注意有无尿毒症引起的全身性改变。检查肾脏是否增大,肾区有无压痛及叩击痛,男性患者应常规检查前列腺。对反复尿路感染、药物治疗无效或复发的患者,应提高警惕。
2.辅助检查
(1)实验室检查:尿液检查可有少量蛋白尿、低比重尿。镜下血尿提示尿路感染、肿瘤和结石。非肾小球性血尿常见于膀胱肿瘤、结石。尿中也可能找到脓细胞或细菌。贫血常继发于慢性泌尿系感染或双侧肾积水所致的肾衰竭。偶有慢性高位梗阻持续肾缺血导致血红细胞增多症。
(2)超声检查:是诊断尿路梗阻的无创伤性检查,不受肾功能和造影剂过敏的限制,可明确鉴别肾积水和肾实质性病变,同时可了解相邻组织和器官的病变。
(3)腹部平片、静脉肾孟造影及逆行输尿管插管造影:腹部平片常能发现 X 线不透光性结石,并能了解肾腱的形状和大小。静脉肾孟造影在诊断中具有重要价值,其典型的表现之一是肾影显影时间延长。如肾小球滤过率降低则造影剂排泄延缓,重度肾积水时,可因肾功能丧失而不显影。此外,血清肌配浓度>350μmol/L 者不宜行静脉肾孟造影。逆行输尿管插管造影是确定上尿路梗阻性肾衰竭的一个重要手段,既可帮助明确梗阻的存在、发生的部位和原因,又可通过逆行插管暂时解除梗阻,改善肾功能。
(4)放射性核素肾图:方法简便,能提示肾血流量、肾小球滤过和肾小管分泌功能。在梗阻性肾病时 C 段下降延缓或不下降甚至继续上升。肾功能损害严重时,a 段及 b 段亦可低平。利尿性肾图可区分判断机械性和非机械性梗阻。核素肾图只能确定一侧或两侧性梗阻,不能确定具体梗阻部位和性质。
(5)CT 和磁共振成像(MRI):对尿路梗阻的定位、梗阻物的性质及梗阻程度等的判断正确率高,尤其对泌尿系外梗阻物的诊断较其他检查更有价值。

【治疗方案及原则】

治疗原则是尽早明确诊断,及时解除梗阻,防治继发尿路感染,挽救和恢复肾功能。梗阻性肾病解除梗阻后,肾功能的恢复与梗阻的病因、程度和时间密切相关。因此,尽快解除梗阻,恢复尿路通畅是治疗梗阻性肾病成功的关键。
1.内科治疗
(1)维持水、电解质酸碱平衡:梗阻解除后可出现生理性利尿,排泄大量梗阻时蓄积在体内的水、钠、钾、镁和碳酸氢根,经 3-4 天,多数患者的尿量可恢复正常。如果肾小管功能受损则可出现病理性利尿,过度排泄电解质及水,此时需补充水及电解质,维持水、电解质酸碱平衡。
(2)尿路感染:需作细菌培养和药敏试验,根据药敏结果选用适当 抗生素抗生素。
(3)高血压:可予抗高血压药物治疗 ,如钙拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂等。
(4)肾衰竭:梗阻引起终末期肾衰竭的患者可进行透析治疗,也可选择 肾移植,但术前通常作双肾切除,以去除感染。
2.外科治疗
根据患者的全身情况、病情缓急、单侧或双侧决定治疗方式。
(1)急性完全性尿路梗阻出现急性肾衰竭时需立即处理,估计梗阻在膀胱或以下,插入导尿管至膀胱暂时解决梗阻,必要时做 耻骨上膀胱穿刺引流术。若为上尿路梗阻,则行经皮肾造瘘引流尿液,解除肾积水,伴有尿路感染时更应迅速解除梗阻,并使用抗生素,待全身情况改善后才考虑手术治疗。
(2)急性部分(不全)性上尿路梗阻由输尿管结石或血块引起者,估计可自行排出,肾功能良好者,可予解除疼痛、防治感染等对症治疗,定期复查。若合并严重肾积水,应及时解除梗阻。
(3)双侧同时梗阻时,可两侧同时手术或先作一侧手术,后者术后应密切观察手术侧情况,因解除一侧梗阻后,肾功能改善,未手术侧肾易发生感染积脓,肾区叩痛加剧或发热,应及时解除梗阻,挽救肾功能。

(本文来源于震元医学)



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