慢性肾衰竭心血管并发症

肾脏内科

【概述】

心血管疾病 (cardiovascular disease,CVD)是慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)患者最常见的并发症,是导致慢性肾衰竭患者死亡的首要原因。 慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者的心血管疾病发病早,发生率高(比普通人群高 20 倍),死亡率高(约占慢性肾脏病死因的 40%~50%)。
近年研究证实,慢性肾脏病患者心血管疾病的高发生率与患者体内存在多种危险因素有关。这些危险因素可分为两类:一类为”传统因素”,包括老年、 高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟等与一般人群相同的心血管疾病危险因素;另一类为与尿毒症相关的”非传统因素”,包括蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症、营养不良、高同型半胱氨酸血症等。我国慢性肾衰竭患者贫血普遍而严重,高血压控制率、低、进入透析相对较晚且透析充分性较低也促进了心血管疾病的发生。 

【临床表现】

慢性肾脏病患者的心血管疾病主要表现为两大类:一是动脉血管疾病,包括动脉粥样硬化、动脉硬化和血管钙化;二是心肌疾病,包括左心室肥厚、左心室扩张和心肌病变。心血管疾病主要有缺血性心脏病、慢性心力衰竭、脑血管病变和外周血管病变等临床表现。 
1.左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH) 引起慢性肾病患者左心室肥厚的原因包括高血压、动脉硬化、贫血及动静脉瘘所致的容量负荷过重,其中高血压是最主要的原因。左心室肥厚表现为心脏几何学的改变,包括离心性左心室肥厚、向心性左心室肥厚及左心室重构。向心性左心室肥厚者其室壁厚度增加大于左心室腔直径增长;相反,离心性左心室肥厚其室壁厚度与左心室腔直径成比例增加或室壁厚度的增加小于左心室腔增加。左心室肥厚所致的左室功能障碍在临床上常表现为心力衰竭、心律失常、低血压及心肌缺血等症状。 
2.动脉粥样硬化高血压和脂质代谢紊乱是慢性肾脏病患者动脉粥样硬化的主要原因,微炎症(microinflarnmation)和氧化应激等因素加速了动脉粥样硬化病变的发生发展。动脉粥样硬化主要发生于动脉的内膜层,若病灶范围不断扩大,可使动脉腔闭塞造成相应组织和器官缺血或发生坏死,临床表现为心肌梗死、心源性猝死、肢体坏死等。与普通人群相比,慢性肾脏病患者的动脉粥样硬化更容易伴有钙化,透析患者血管中间层增厚和钙化更严重,使冠状动脉斑块发展更快,往往是透析患者缺血性心脏病的重要原因。 
3.血管钙化 慢性肾脏病患者血管钙化出现早而且广泛是其显著特点。主要发生于两个部位: 
(1)内膜钙化:主要见于大动脉、冠状动脉、肌肉内动脉的粥样硬化斑块内,钙化沉积散在分布,脂质条纹期后即可发生,慢性肾脏病患者儿童期、青春期也可出现内膜钙化。 
(2)中膜钙化:其发生不依赖于内膜钙化和粥样硬化,主要见于糖尿病和慢性肾病患者的大动脉及周围小动脉,钙化沉积呈连续线样,弥散于整个富含弹性胶原的中膜,又称为 Monckeberg 硬化。内膜钙化、中膜钙化常同时存在于慢性肾脏病患者,是导致慢性肾脏病患者心血管疾病发生和死亡的重要原因。心血管钙化可导致血管壁僵硬,使脉压增大,并可引起左心室肥厚、缺血性心脏病、心肌梗死、充血性心力衰竭、心脏瓣膜功能不全等后果。冠状动脉钙化使冠状动脉粥样硬化斑块更易破裂,血管成形术后再狭窄率增加。外周血管钙化可导致组织血液灌注不足、间歇性跤行、截肢等。 
4.缺血性心脏病 常常是由冠状动脉疾病引起的,可隐匿或表现为心绞痛或心肌梗死。但与普通人群相比,透析患者的缺血性心脏病不一定都有冠状血管主支狭窄,这可能与慢性肾脏病患者原有的心肌疾病、小血管疾病(如高血压、糖尿病、钙磷沉积等致冠状动脉病变)、毛细血管密度减少以及心肌细胞能量代谢异常相关,而左室肥厚引起冠状动脉储备减少更易发生缺血症状。 
5.充血性心力衰竭 常表现为劳力性呼吸困难(胸闷、气短等)、端坐呼吸、面色发白、发绀、烦躁,伴频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等。透析患者发生充血性心力衰竭的潜在诱因包括高血压、容量负荷过多、贫血、心肌缺血、动静脉内瘘分流量过大、心肌钙化、心包炎和尿毒症心肌病变等。临床上通常根据发病机制将慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭(SHF)与舒张性心力衰竭(DHF)。收缩性心力衰竭表现为左室增大,左心室收缩末容积增大及左室射血分数(LVEF)<45%,有或无呼吸困难、乏力和液体潴留症状。舒张性 心力衰竭有肯定的左室功能不全的临床表现(如气促、呼吸困难等),但心脏 不大或稍大,室壁增厚或正常,左室射血分数(LVEF)>50%,左室松弛、充盈异常,胸部 X 线有肺淤血表现,超声心动图可提供舒张功能异常的客观依据。临床上舒张性心力衰竭常容易被漏诊。 
6.心律失常 慢性肾脏病患者可出现各种心律失常,包括室上性过早搏动、心房扑动、心房纤颤、频发性室性早搏、不同程度房室传导阻滞,甚至心室颤动等,其中恶性心律失常可导致猝死。许多因素可引起慢性肾脏病患者发生心律失常,如左心室肥厚、缺血性心脏病、心肌钙化等,透析过程中电解质的变化、严重酸中毒、低氧血症等也可影响心脏传导系统。 
7.心包炎和心内膜炎慢性肾衰竭患者发生的心包炎通常分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎 ,多表现为急性心包炎 ,而缩窄性心包炎不常见。早期主要症状为胸痛伴心包摩擦音(常在尿毒症毒素水平很高时出现),后期出现低血压、心界扩大、心包积液、心脏压塞等症状。血液透析患者容易发生 感染性心内膜炎,致病菌主要来源于血管通路处皮肤或透析使用的材料。透析患者心内膜炎的症状和体征缺乏特异性。由于透析患者存在贫血、心瓣膜钙化、容量负荷过重等因素,心脏杂音在这些患者中较常见,大多数透析患者感染时体温不升或升高不明显,血培养阳性率低。 

【诊断要点】

慢性肾衰竭心血管并发症的诊断主要依据病史、症状、体征及实验室检查 结果。需要注意的是,慢性肾脏病患者心血管疾病不仅出现早,而且病情隐匿,早期易被忽略,一旦出现症状则难以逆转,对患者危害较大。因此,所有慢性肾脏病患者都应被列为心血管疾病的高危人群,定期接受心血管疾病危险因素(传统或非传统的心血管危险因子)的评估。开始透析的患者更应进行全面的心血管疾病检查: 
1.血清学检查 超敏 C 反应蛋白(hsCRP)和肌钙蛋白 T(TnT)水平不仅可以预测终末期肾病患者心血管事件的发生,而且与冠状动脉多支病变相关。血浆同型半胱氨酸、晚期糖基化终产物和晚期氧化蛋白产物可能与机体的 氧化应激水平相关,可预测心血管病变的预后。B 型钠尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)水平是反映心脏负荷过重导致心脏功能不全的敏感指标,也可用来鉴别心源性哮喘和支气管哮喘 。当慢性肾脏病患者 GFR<60ml/ (min.1.73m2)时,应进行血钙、血磷和 血清甲状旁腺素(PTH)的检查,以评估钙磷代谢和肾性骨病情况。 
2.X 线检查 可反映心影大小,有无肺淤血、肺动脉压力增高及有无血管钙化等。 
3.心电图 有助于证实左室肥厚、缺血改变、心律失常和传导异常。心电图运动负荷试验可增加心脏负荷以激发心肌缺血,可能对检测冠状动脉病变有用。 
4.超声心动图及多普勒血流检查 能评价心脏大小,检测收缩、舒张功能及血流动力学改变,是诊断左室功能障碍最有效的方法。超声诊断左室收缩功能障碍的基本标准为左室增大、左心室收缩末容积增大及 LVEF<45%,左室舒张功能障碍的基本标准为舒张早期与晚期(心房收缩期)峰充盈速度比值 (E/A)<1、D 峰减速度时间(DT)>200 毫秒及 LVEF>50%。左心室放射性核素铸标记红细胞检测法能发现局部运动功能减退,它比单独使用超声心动图更能准确反映射血分数。 
5.颈动脉彩色多普勒超声 可检测颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness,IMT)、颈动脉硬化斑块、颈动脉内径及狭窄程度、颈动脉的血流动力学。慢性肾脏病早期即可有颈动脉内中膜及顺应性改变,血液透析患者颈动脉内径增宽,内中膜增厚,横断面积增大,动脉膨胀度及顺应性降低。彩色多普勒超声检查可评价颈动脉硬化的程度及进展,及早预测心血管疾病发生。 
6.计算机断层显像(CT) 其中电子束 CT(electron beamCT,EBCT) 能无创性地显示血管钙化并能精确地评价血管与瓣膜钙化的程度,对冠状动脉钙化进行钙化积分,并可评估慢性肾脏病患者心血管钙化的存在和危险程度。多排探测器螺旋 X 线计算机断层显像(MDCT)可进行冠状动脉三维重建。 
7.血管造影 此为诊断动脉血管病变的金标准,可确定冠状动脉、颈动脉及外周动脉阻塞范围,但血管造影对动脉壁厚度及小动脉病变只能提供有限的信息,并且造影剂有加重肾病的危险。患者造影前应静脉输液水化,并将造影剂用量减至最小剂量,以防止或减轻造影剂对肾脏的损害。 
8.血管内超声(IVUS)冠状动脉造影 技术只能显示血管腔的变化,不能反映血管壁的变化。而 IVUS 则不仅提供血管腔的形态,且能显示血管壁的形态和结构.可以较冠状动脉造影更精确地显示病变的形态、性质和大小,从而指导介入治疗、评价疗效,但价格昂贵,尚难常规开展。 

【治疗方案及原则】

慢性肾衰竭患者心血管疾病的防治应强调早期防治和采取综合干预措施,以减少心血管疾病的发病率和病死率,改善慢性肾衰竭患者的生存质量及长期预后。 
1.一般治疗 积极治疗原发病,避免或消除使肾功能、心功能急剧恶化的危险因素。改进生活方式,戒烟酒,减肥,坚持适量体力活动,改善睡眠,膳食中适当限制钠盐和脂肪摄入量,根据肾功能分期调整蛋白质、热量以及水盐摄入量,调节心理状态。 
2.危险因素控制 
(1)高血压:高血压的处理是心血管疾病危险因素处理的重要组成部分。控制血压靶目标值为< =130/80mmHg,若尿蛋白>=1.0g/d 则血压应控制为< = 125/75mmHg,透析患者透前血压控制以<=140/90mmHg 为宜。 一般认为,不同降压药在肾脏及心血管保护作用上仍存在差异,宜首选肾 脏保护作用方面循证医学证据最充分的药物。肾性高血压患者由于常需两个以上降压药配伍使用才能使血压达标,因此合理配伍降压药物也非常重要。降压药选用原则如下: ①选用 ACEI 或(和)ARB。ACEI、ARB 除了降压作用外,还可以减轻左心室肥厚,降低蛋白尿,抑制肾脏纤维化,降低交感神经兴奋性,改善内皮细胞功能,减少氧需求的压力,对心、肾、血管早期结构重塑都可产生有利作用。对 3-4 期慢性肾脏病患者应用 ACEI/ARB 时应慎重,注意防治高钾血症或 GFR 的急剧下降。 ②如果应用单药血压不能达标,可以联合使用两种或两种以上降压药物,最常见的配伍组合为 RAS 阻断剂+ 利尿剂 和(或)钙通道阻滞剂(CCB),后者包括双氢呲啶类及非双氢呲啶类 CCB. CCB 可以减轻左心室肥厚,改善舒张功能,并具有延缓动脉硬化发生和改善糖耐量的作用,对慢性肾衰竭患者还可能减轻血管钙化。 ③如果血压仍不能达标,可根据心率选择下一配伍药物。心率较快宜加用β受体阻断剂或α 及β受体阻断剂,心率偏慢则应将非双氢吡啶类 CCB 改为双氢吡啶 CCB 。 ④如果血压下降仍不满意,最后再加其他降压药,包括α受体阻断剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等。值得注意的是,在降压药调整过程中,要始终关注患者精神、睡眠、钠盐摄入等的控制,以促进降压达标。难治性高血压患者还要警惕是否合并存在肾动脉狭窄及内分泌疾病的可能。  (2)糖尿病:所有糖尿病透析患者都应依照美国糖尿病协会指南处理。控制血糖达标,一般来说糖化血红蛋白应该小于 7.0%,在不引起明显低血糖的 条件下尽可能接近正常(≤6%),以减少心血管疾病的发生。同时也要防止低血糖的发生,胰岛素胰岛素和口服降糖药剂量要适当调整,饮食蛋白量适当增加。  (3)蛋白尿:近年研究表明,蛋白尿(也包括微量白蛋白尿)不仅是反映 肾脏病预后的重要因素,也是预测心血管事件发病率的可靠指标。因此积极降低蛋白尿在慢性肾脏病治疗中具有非常重要的地位。不同病因和病理类型引起的蛋白尿治疗方法不同,主要措施包括合理使用免疫抑制剂、积极使用 ACEI 或 ARB(或两者联合使用)、有效控制血压等。  (4)贫血:贫血可促进心血管疾病(特别是左心室肥大)产生并使冠心病 加重,纠正贫血能逆转左心室肥厚并改善其他血流动力学指标。纠正贫血能减少左心室质量指数(LVMI)或逆转左心室肥厚,改善 LVEF 及 NYHA 心功能分级、左室容量等指标。建议所有合并贫血的慢性肾脏病患者均应按照 ((K/DOQI 临床实践指南来进行治疗。重组人红细胞生成素(rHuEPO)是目前纠正肾性贫血唯一有效的药物,由于常伴造血原料的不足,临床还应补充 铁剂、 维生素 B12 和 叶酸。  (5)脂质代谢紊乱:  ①改变生活方式:锻炼,戒烟,忌酒,调整饮食以减少饱和脂肪酸摄入,总热量中饱和脂肪酸少于 7%,多聚不饱和脂肪酸达总热量 10%,单体不饱和脂肪酸达 20%,总脂占 25%-35%,碳水化合物占总热量 50%-60%。 ②药物治疗:根据 K/DOQI 血脂异常治疗指南,若经生活方式调整后血甘油三酯控制不佳,应予贝特类或 烟酸类药物治疗,高 LDL 血症者应加用他汀类药物。 ③其他:不少药物可加重高脂血症,如β受体阻断剂、 环孢素、类固醇激素类固醇激素、雌激素等,应引起重视。调脂药物肝损害一般在用药后 3 个月内出现,用药期间应定期监测肝功能,同时监测血肌酸激酶,警惕 肌病。  (6)钙磷代谢紊乱:纠正钙磷代谢紊乱可减少心血管钙化。根据美国肾脏 基金会((K/DOQI 临床实践指南)),慢性肾脏病患者 GFR<60ml/min 时,需监测血钙、磷、PTH。血钙尽可能维持在正常范围的低限(2.1-2.4mmol/ L),血磷 1.1-1.8mmol/L,钙磷乘积<55mg2/dF,PTH150-300pg/ml。措施包括限制饮食中磷的摄入、应用含钙或不含钙的磷结合剂、补充活性维生素 D 或充分透析。使用活性维生素 D(如 骨化三醇 、 阿法骨化醇等)的指征为:慢性肾脏病 3-4 期患者血 PTH 超出靶目标且限磷治疗无效,慢性肾脏病 5 期、血液透析或腹膜透析患者 PTH>300pg/ml、血总钙<2.4mmol/L 及血磷<1.5mmol/L 时。如患者血钙和(或)磷水平高于靶目标,可用维生素 D 类似物,如帕立骨化醇(paricalcitol)或度骨化醇(doxercalciferol)。 甲状旁腺切除术的手术指征为:严重甲状旁腺功能亢进患者;持续性血 PTH> 800pg/ml,伴高钙和(或)高磷血症,且对药物包括活性维生素 D 冲击治疗 抵抗者; 甲状旁腺超声、ECT、MRI 检查证明甲状旁腺增大者。 
(7)氧化应激:是宿主防御机制的重要组成部分,近年认为它在慢性肾脏病动脉粥样硬化的发病机制中可能起关键性作用。炎症、内皮功能障碍可增加患心血管疾病风险,它们与增强的氧化应激并存。目前抗氧化治疗的确切疗效仍缺乏充分证据。研究表明,口服大剂量维生素 E (400mg/d)可能改善氧化应激状态,使缺血性心血管事件的发生率降低。 
3.对已发生的心血管疾病进行治疗
(1) 冠心病 :目前对于慢性肾病患者及终末期肾病患者冠心病的治疗包括:
①小剂量阿司匹林与β受体阻断剂联合治疗,在监测凝血功能的情况下, 阿司匹林可用作透析患者动脉粥样硬化疾病的一级预防。
②降脂:降胆固醇治疗的效果不明确,一方面降胆固醇治疗可以减少心血管事件的发生率,但另一方面,降胆固醇治疗却增加了出血性脑卒中的相对危险度。透析患者的 LDL 应低于 100mg/dl,如合并冠心病,则应低于 70mg/dl。
③严格控制血糖、血压。
④纠正贫血,使血细胞比容维持在 30%以上。
⑤对于存在冠状动脉狭窄和(或)几乎完全闭塞的冠心病患者,可考虑经皮冠状动脉介入治疗(PCD、 冠状动脉旁路移植术(CABG)等血管重建术。患 3 根血管和(或)左冠状动脉主干病变的患者,CABG 治疗应当是首选。 
(2) 心力衰竭 :收缩性心力衰竭患者主要依据心功能的分级以及肾功能情况采取相应的治疗,纠正水钠潴留等因素。NYHA 心功能 1 级:控制危险因素,ACEI;NYHA 心功能 2 级:ACEI,利尿剂,β受体阻断剂,用或不用地高辛;NYHA 心功能 3 级以上者如经常规降压、限水钠、利尿等措施治疗无效,应尽早选择透析疗法。对于舒张性心力衰竭患者,治疗方法包括: 
①纠正心肌缺血、控制高血压等。
②改善舒张功能,可选用 ACEI、ARB、β受体阻断剂、钙拮抗剂。
③逆转左室肥厚,首选 ACEI 与 ARB。
④缓解肺淤血症状,可应用硝酸酯类药物或利尿剂,但剂量不宜过大,以防前负荷过度下降致心室充盈不足。
⑤纠正心律失常,特别是对于心房纤颤患者,转复并维持窦性心律,保持房室传导十分重要,而对难以转复和维持窦性心律者,要控制心室率。
⑥单纯性舒张性心力衰竭禁用正性肌力药物。 
(3)血管钙化: 
①控制传统的危险因素:如血压、血糖、血脂的控制作为基础的治疗。
②非含钙、含铝的磷结合剂,如司维拉姆,能有效降低血磷浓度,控制继发性甲状旁腺功能亢进,而不增加血钙。
③新的维生素 D 类似物: 如度骨化醇或帕立骨化醇,可能避免活性维生素 D 治疗常见的并发症,如高钙和高磷血症。
④钙通道阻滞剂治疗:动物实验表明可减少动脉钙沉积,但不同的血管钙化区对钙通道阻滞剂的治疗反应不同,临床效果亦不甚满意。
⑤维生素 K:临床研究表明,维生素 K 在减轻血管钙化的同时还能改善部分患者的骨质疏松症,维生素 K 治疗的耐受性好,并未引起高凝状态。
⑥3-羟 3-甲基戊二酸单酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂:能抑制破骨细胞的形成和骨的再吸收,并促进新骨的生成,可能对血管钙化与骨质疏松并存的患者有特殊的益处。 
(4) 心律失常 :应注意对引起心律失常的基础心脏病的治疗,防治血钾、镁、钙等电解质失衡以及酸碱平衡紊乱,同时予以抗心律失常药物(包括β受体阻断剂)和心脏起搏治疗(包括体内除颤器)。静脉注射胺碘酐对血液透析 患者并发的多种快速性心律失常疗效显著,安全性好。 
(5)外周血管疾病 :基本方法同普通人群,如停止吸烟、调脂治疗、控制血糖、控制血压、应用 ACEI 或 ARB 类药物、抗血小板制剂等。对于有跛行但没有严重局部缺血的住院患者,可考虑应用血管舒张药,部分患者可进行血管重建,非承重部位广泛的组织坏疽和围术期感染首选截肢。 
(6)尿毒症心包炎 :应积极透析,每天 1 次,透析约一周后可望改善。如出现心脏压塞征象,应紧急做心包穿刺或心包切开引流。
最后需要强调的是,充分透析治疗是防治终末期肾衰竭患者合并心血管疾病的关键措施。选用对中、大分子清除效果较好以及生物相容性好的透析膜,避免透析间期体重增加过多,及时纠正高血压和贫血等对减轻心力衰竭有非常重要的意义。 

(本文来源于震元医学)



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