尿路感染

肾脏内科

【概述】

尿路感染(urinary tract infection)是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等均可以引起尿路感染。尿路感染以女性为多见。

尿路感染可根据有无临床症状(有症状尿路感染和无症状细菌尿)、感染的部位(上、下尿路感染)、有无尿路功能或解剖的异常(复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染)、初发还是再发而分类。尿路感染最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌,其中大肠杆菌最为常见,其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌等。

尿路感染的途径有:

①上行感染:绝大多数尿路感染是由细菌上行感染引起,即细菌经尿道上行至膀胱,乃至肾盂引起感染。

②血行感染:细菌从体内的感染灶侵入血流,到达肾脏和其他部分尿路引起感染。

③淋巴道感染:如患者有盆腔器官炎症、阑尾炎或结肠炎时,细菌可能通过淋巴道进入肾脏,但极罕见。

尿路感染发生的常见易感因素主要有:

①尿路梗阻:是诱发尿路感染和使尿路感染易于上行的重要原因,是最重要的易感因素;

②尿路畸形和结构异常;

③尿路的器械使用;

④尿道内或尿道口周围有炎症病灶;

⑤机体免疫力差,如重症肝病、晚期肿瘤、长期卧床的严重慢性疾病以及长期使用免疫抑制剂等均易发生尿路感染;

⑥遗传因素:反复发作的尿路感染也可能与遗传有关。

【临床表现】

1.急性膀胱炎主要表现是膀胱刺激症状,即尿频、尿急、尿痛,白细胞尿,偶可有血尿,甚至肉眼血尿,膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状,但少数患者可有腰痛、低热(一般不超过 38.5℃),血白细胞计数常不增高。

2.急性肾盂肾炎临床表现常有全身感染的症状,如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等,尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征,腰痛和(或)下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛,肾区压痛和叩痛,常伴有血白细胞计数升高和血沉增快等。必须指出,有些肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似,仅凭临床表现很难鉴别。

3.无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿而无任何尿路感染的临床症状。常在健康人群中进行体检或因其他肾脏疾病作常规尿细菌学检查时发现。

【诊断要点】

1.症状、体征急性膀胱炎可有膀胱刺激症状,急性肾盂肾炎时常同时伴有寒战、发热、腰痛、肋脊角及输尿管点压痛,肾区压痛和叩痛。

2.辅助检查

(1)尿细菌学检查:凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿路感染。真性细菌尿是指:

①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长;

②导尿细菌定量培养≥105/ml;

③清洁中段尿定量培养≥105/ml。但如临床上无尿路感染症状,则要求做两次中段尿培养,细菌数均≥105/ml,且为同一菌种,才能确定为真性细菌尿。女性有尿急、尿痛、尿频,尿白细胞增多,清洁中段尿细菌培养菌落计数≥102/ml,且为尿路感染常见致病菌则可拟诊为尿路感染。

(2)尿常规检查:尿色可清或混浊,可有腐败气味,白细胞尿或脓尿离心后尿沉渣镜检白细胞>5 个/HP,是尿路感染诊断的一个较为敏感的指标。可有镜下或肉眼血尿,尿蛋白含量多为阴性或微量(士~十)。

(3)尿沉渣镜检细菌:如平均每个视野≥20 个细菌(包括活动或不动的),即为有意义的细菌尿。

(4)亚硝酸盐试验:其诊断尿路感染的特异性高达 99.5%。

(5)影像学检查:尿路感染急性期不宜作静脉肾盂造影(IVP),可作 B 超检查以排除梗阻。IVP 检查的目的是找寻有无能用外科手术纠正的易感因素。从小儿起就有反复尿路感染者,尚需作排尿期膀胱输尿管反流检查。

【治疗方案及原则】

尿路感染治疗的目标是以低廉的费用、尽可能小的不良反应和尽量避免细菌耐药细菌耐药来获得最佳治疗效果。同时,预防或治疗败血症,减轻全身或局部症状,清除隐藏在生殖道和肠道内的病原体,防止尿路感染的反复发作。

治疗尿路感染的常用抗菌药物有磺胺类(如复方新诺明等)、β-内酰胺类(青霉素类、头孢类)、氨基糖苷类(如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等)以及喹诺酮类(如诺氟沙星、氧氟沙星等)。

1.选抗菌药物时应考虑的问题

(1)选用对致病菌敏感的药物:应根据药敏试验结果选择抗生素抗生素,在无尿细菌培养和药敏试验结果之前,宜先选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。

(2)抗菌药在尿和肾内的浓度要高,对肾盂肾炎宜选用杀菌剂。

(3)选用肾毒性小的抗菌药物。

(4)联合用药主要限于严重的感染;联合用药的指征是:

①单一药物治疗失败;

②严重感染;

③混合感染;

④耐药菌株出现。

(5)疗程:下尿路感染者,多给予 3 天短程疗法;肾盂肾炎者,应予 14 天疗程。疗效的评定标准为:

①有效:治疗后症状缓解,复查细菌尿阴转;

②治愈:疗程完毕后症状消失,尿菌阴性,并于第 2、6 周复查尿菌仍阴性,可诊为该次尿路感染治愈;或虽有细菌尿,但为重新感染(新致病菌),则可认为原先的尿路感染已治愈;

③治疗失败:疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性,或者治疗后尿菌转阴,但于第 2、6 周复查时尿菌又阳性,且为同一菌种(株)。

2.首次发作急性尿路感染的处理

(1)一般治疗:急性尿路感染有发热等感染症状者应卧床休息。鼓励病者多饮水,勤排尿。服碳酸氢纳 1.0g,每天 3 次,碱化尿液,以减轻膀胱刺激症状,并可增强氨基糖苷类抗生素、青霉素类、红霉素及磺胺类的疗效,但会降低四环素及呋喃妥因的疗效。

(2)急性膀胱炎

1)3 天疗法:给予甲氧苄啶(TMP)0.19g,1 日 2 次,或氧氟沙星 0.2g,1 日 2 次,或环丙沙星 0.25g,1 日 2 次,或复方新诺明 2 片,1 日 2 次,疗程完毕后 1 周复查尿细菌定量培养。但短程疗法不能用于男性患者、孕妇、复杂性尿路感染、肾盂肾炎、留置导尿管者以及高度怀疑耐药菌感染的患者。

2)女性急性非复杂性膀胱炎的处理流程见图 44-1。

(3)急性肾盂肾炎:急性肾盂肾炎的治疗目的是:

①控制和预防败血症;

②清除进入泌尿道的致病菌;

③防止复发。具体措施如下:宜采用静脉给予抗生素。可用氨苄西林 1~2g,每 4 小时一次,或头孢噻肟(cefotaxime)泣,每 8 小时一次,必要时联合用药。如病情好转,可于退热后继续用药 3 天再改用口服抗生素,以完成 2 周疗程。如未能显效,应按药敏结果更换抗生素。有复杂因素的肾盂肾炎,其致病菌多有耐药性,按药敏可试用下述抗生素:

①奈替米星(netilmicin)2mg/kg,每 12 小时静脉注射一次;

②头孢曲松(ceftriaxone)2.0g,每 24 小时静脉注射一次;

③氨曲南(aztreonam)2.0g,每 8 小时静脉注射一次。复杂性肾盂肾炎易于发生革兰阴性杆菌败血症,应联合使用两种或两种以上抗生素静脉注射治疗。在用药期间,应每 1~2 周作尿培养,以观察尿菌是否阴转。经治疗仍持续发热者,则应注意肾盂肾炎并发症的可能,如肾盂积脓、肾周围脓肿等,应及时行肾脏 B 超等检查。对症状轻微者可先给予口服抗生素治疗,如疗效不佳,应改为静脉给药。

治疗后追踪:在疗程结束时及停药后 1-2 个月内随访尿检和病原菌检查 2-3 次。如追踪过程中发现尿路感染复发,应再行治疗。

3.尿路感染再发的处理尿路感染的再发可分为复发和重新感染。复发是原先的致病菌再次引起尿路感染,通常是在停药 1 个月以内发生。重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。

(1)重新感染:常用的预防药物是低剂量的复方新诺明(TMP40mg,SMZ200mg)每周 3 次睡前口服,可达到低于 0.2/人年的感染发生率,并且对于所有每年再发 2 次以上的妇女来说,是效价比高的疗法。氟奎诺酮也用于低剂量预防方案,并且还可用于肾移植术后患者尿路感染的预防。近年使用复方新诺明和氟奎诺酮作为性生活后的预防。目前尚未能确定重新感染再发尿路感染的预防方案的疗程应多长。建议维持给药 6 个月,然后停止,如果感染再发重新给予预防方案 1-2 年或更长时间。虽然未见明显的不良反应,但其远期不良反应仍值得关注。对有复发性尿路感染的女性患者可给予复方新诺明或氟喳诺酣或其他的有效药物单剂治疗,开始先予单剂疗法,如果症状不消失或 6 个月复发超过 4 次,应再寻求进一步的治疗方法。

(2)复发:原因可能是:

①尿流不畅;

②抗菌药物选用不当或剂量、疗程不足,不少患者尿路感染复发的致病菌为变形杆菌、粪链球菌或铜绿假单胞菌等少见细菌,对这些患者应按药敏选用抗菌药,且需用较大的剂量,疗程至少 6 周;

③病灶内抗菌药浓度不足,多由于病变部位瘢痕形成、血流量差等原因,可用较大剂量杀菌类抗菌药治疗,如头孢菌素、羧苄西林等,疗程 6 周,如菌尿仍持续存在,则进行低剂量长程疗法(图 44-2)。

4.非复杂性尿路感染的处理程序和复杂性尿路感染的治疗原则复杂性尿路感染是指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管反流等解剖和功能上的异常,或在慢性肾脏实质疾病基础上发生的尿路感染。非复杂性尿路感染则无上述情况。临床上拟诊为非复杂性尿路感染的患者处理程序见图 44-3。

经上述处理程序,可发现一些本拟诊为非复杂性尿路感染的患者其实是复杂性尿路感染患者。已明确复杂性尿路感染的治疗原则是:

①治疗的目标人群首先是症状性尿路感染患者。

②细菌培养在症状性尿路感染患者的治疗中必不可少,在没有细菌培养和药敏的结果之前,应使用更广谱的抗生素。伴有严重肾盂肾炎或败血症的复杂性尿路感染患者,是初始治疗使用药物如氨苄西林加庆大霉素、亚胺培南-西司他丁、哌拉西林-他唑巴坦的指征。症状轻的患者可以复方新诺明或氟喹诺酮作为首选。

③努力清除复杂因素。如能手术纠正,然后采用 4-6 周的治疗会更有效;如果无法手术纠正,可采用 7-14 天的疗程,目的在于控制症状。长程抑菌治疗可使患者得到持久的症状缓解。

5.无症状细菌尿的治疗:处理程序见图 44-4。

6.妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药,如阿莫西林、呋喃妥因等。孕妇的急性膀胱炎可用阿莫西林 0.25g,8 小时一次,疗程 7 天。治疗后复查以确诊治愈。之后每月复查尿细菌培养直至分娩。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注半合成广谱青霉素妊娠 6 个月以后的孕妇,病情重者可选用毒性弱、不易致畸的 3 代头孢菌素。

7.男性尿路感染 50 岁以前,男性尿路感染少见,多见于伴有前列腺炎或尿路异常者,治疗可用复方新诺明或氟喹诺酮类治疗 10-14 天。不能耐受抗生素治疗或者其他不常见病原体的尿路感染,需要选择其他的药物治疗。50 岁以后,由于前列腺增生,易发生尿路感染,可用氧氟沙星 0.2g,每日两次,治疗 14 天。再发者给予上述同样治疗。反复再发者可用长程低剂量抑菌疗法。

8.导尿管相关的尿路感染由于导尿管使用而引起的尿路感染是医源性尿路感染的最常见原因。防止导尿管相关感染的原则包括:

①必要时才使用导尿管,且尽早拔除;

②插导尿管时无菌操作及保持无菌非常重要;

③无菌封闭系统,避免开放;

④留取尿标本时应在消毒后抽取;

⑤保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅;

⑥有症状的尿路感染应及时拔除或更换导尿管;

⑦应尽可能和感染患者分开住;

③单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素;

⑨拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防。如已发生有症状尿路感染,应立即按首次发作的尿路感染处理,给予有效抗生素。如患者无明显尿路感染症状,仅有真性细菌尿,可在去除导尿管后才开始治疗,或给予长程低剂量抑菌疗法,使尿含菌量<104/ml。

9.尿路感染的并发症及处理

(1)肾乳头坏死:常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻以及妊娠期肾盂肾炎患者。可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等,可有坏死组织胱落从尿中排出,发生肾绞痛。静脉肾盂造影可见肾乳头区有”环形征”。治疗上宜加强抗菌药物并解除尿路梗阻。

(2)肾周围脓肿:常由严重肾盂肾炎直接扩展而来,致病菌多是革兰阴性杆菌,特别以大肠杆菌最常见,多有糖尿病、尿路结石等不利因素。患者除原有肾盂肾炎症状加剧外,常出现明显的单侧腰痛和压痛,有个别患者可在腹部触到肿块。患者向健侧弯腰时,可使疼痛加剧。X 线腹部平片、肾盂造影和肾断层照片有助于诊断。治疗宜及时给予强有力的抗生素,加强支持疗法,必要时考虑切开引流。

(本文来源于震元医学)



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