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尿酸性肾病

超过 194 人阅读  4年前   肾脏内科    ,     2014-12-11    
尿酸性肾病

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注:本文共 3536 个字,预计阅读时间需要 12 分钟。

【概述】

尿酸是人体嘌呤代谢的终产物,是体内重要的有机阴离子。尿酸水平的异常会对很多器官功能造成影响。尿酸性肾病是指高尿酸血症和(或) 高尿酸尿症可使尿酸在肾组织沉积所导致的肾损害,并分为如下三个类型:急性尿酸性肾病,慢性尿酸性肾病,尿酸结石。高尿酸血症是心血管疾病(cardiovascular diseases,CVD)和慢性肾脏病(chronic kidney diseases,CKD)的独立危险因素。 

【临床表现】

尿酸性肾病的临床表现主要有肾小管间质损害、肾结石,部分患者可伴有痛风。 
1.痛风
一般痛风患者一生中至少会出现1-2次或更多的急性痛风性关节炎,然后才出现痛风石。急性痛风性关节炎发病前通常没有明显先兆。夜间发作的急性单关节或多关节疼痛通常是首发症状,体征类似于急性感染。一半人发生在足的跖趾关节,其他部位有足中部、踝部、足跟和膝盖。随疾病发展,腕、手指和肘部会经常出现疼痛。大趾的跖趾关节受累最常见。 
2.肾结石
尿酸在尿路结晶可引起结晶尿、结石和梗阻。患者有排尿困难和血尿。尿中析出尿酸结晶。 
3.高尿酸血症
临床上高尿酸血症所致的肾脏损伤不一定必须有尿酸结品在肾沉积,患者往往合并肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病、肾结石和尿路感染等多因素共同参与。这些合并的疾病或并发症会加重肾脏损害,使病情复杂化。除血液系统肿瘤化疗时导致的急性尿酸性肾病可表现为少尿性肾衰竭外,慢性尿酸性肾病主要表现为间质性肾损害,肾小管浓缩功能受损早于肾小球功能受损,临床上并无特异性的特征。 

【诊断要点】

诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平,急性血尿酸升高有时可以在尿中找到尿酸盐结晶,但慢性高尿酸血症的临床表现和影像学检查没有特异性表现,因此主要靠化验检查。 
1.高尿酸血症
一般定义为成人血清尿酸水平>408μmol/L(6.8mg/dl),或绝经期前妇女血尿酸>360μmol/L(6.0mg/dl)。如果痛风发作时血尿 酸正常,有可能是某些因素导致血尿酸急剧下降,沉积在关节的痛风石的不稳定导致症状如饮酒、外伤等。 
2.各种疾病情况下血尿酸水平的特点 急性血尿酸增高多有肿瘤化疗等因素存在。肿瘤破坏导致的高尿酸血症通常会高于15mg/dl(893μmol/L), 而其他急性肾衰竭一般不高于12mg/dl(714μmol/L)。对于肾功能已经有减退的患者,如果血尿酸水平超过一定程度,说明高尿酸血症不仅仅由 肾功能减退引起,如血肌酐< =1.5mg/dl(132μmol/L),血尿酸>9mg/dl(536μmol/L); 血肌酐1.5~2.0mg/dl(132~176μmol/L),血尿酸>10mg/dl(595μmol/L); 晚期肾衰竭,血尿酸>12mg/dl(714μmol/L)。 
3. 检查血尿酸的注意事项 需要空腹8小时以上,一般要求晚上12 点后禁食,但可喝水。而且要排除患者是由其他疾病(如淋巴或者骨髓的增生改变、红细胞增多、氯仿中毒、银屑病、维生素B12 缺乏、铅中毒、子痫、脱水状态等)导致的血尿酸水平升高。另外,饮水、利尿剂和药物应用等因素均可影响血尿酸水平。
4. 肾活检 单纯性尿酸性肾病,如果病因非常清楚,一般不需要肾脏活检。但如果考虑是伴随其他肾脏疾病出现的高尿酸血症,则需要进行肾活检以明确。
(1)急性尿酸性肾病:由短时间内大量尿酸结晶堆积于肾脏集合管、肾盂和输尿管所导致。由于尿液中尿酸浓度骤然增高形成过饱和状态。显微镜下可见管腔内尿酸结晶的沉积,形成晶体或呈雪泥样沉积物。可阻塞肾小管,近端小管扩张,而肾小球结构是正常的。这些沉积物导致梗阻及急性肾衰竭,但这种肾病通常是可逆的。间质纤维化及痛风石通常不会出现。
(2) 慢性尿酸性肾病:慢性高尿酸血症可导致尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积,尤其是在肾髓质和乳头区。镜下可见尿酸和单纳尿酸盐在肾实质内沉积。间质尿酸结晶来源于集合管。这些结晶体形成核心,周围有白细胞、巨噬细胞浸润及纤维物质包裹。这种标志性组织学改变称为痛风石,经典者在皮髓交界处及髓质深部沉积。在有长期痛风病史的患者中,肾脏不仅表现为痛风石形成,而且还伴有肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。
(3) 肾结石:镜下可见尿酸结晶在肾乳头和集合管内沉积。
5. 影像学检查只有在产生结石的时候才会有影像学的变化,但纯尿酸 性结石在X 线下不显影,超声检查可见回声。痛风受累关节的特征性X 线表现是软组织和骨质破坏。骨与关节的X 线表现晚于临床症状,骨质破坏大约在起病10年以后才出现,病变往往不可逆。
6. 临床上引起高尿酸血症的主要原因见表39-1 。
临床上引起高原酸血症的主要原 

【治疗方案及原则】

严格控制高嘌呤食物的摄入是非常重要的。一般认为动物内脏、肉汤(长时间炖肉使大部分嘌呤进入汤中)、啤酒等嘌呤含量最高,其次包括大部分鱼类、贝类、肉食及禽类。蔬菜中以芦笋、菜花、四季豆、菜豆、菠菜、蘑菇、花生等含量较多。另外要注意多喝水。血尿酸与体重指数呈正相关,因此应节制每日的进食总热量,减轻体重。严禁暴饮暴食。 
1.痛风的治疗原则
①迅速解决疼痛;
②预防复发;
③防止痛风石和关节损伤;
④判断好其他相关的疾病。 
2.痛风发作时的治疗 治疗痛风急性发作首先是要迅速解决炎症导致的疼痛。使用的药物包括非甾体抗炎药(NSAIDs) 、 秋水仙碱和 糖皮质激素 ,其效果取决于何时给药。如果在刚刚发作时立刻给药,往往症状会很快消失,如果48小时内没有给药,则要2天左右的时间才能见效。一旦有效,可以在症状消失后再逐渐减量,48小时后可以停药。 
(1)NSAIDs:吲哚美辛是最常用的,其他也有效。一般NSAIDs要从推荐的最大剂量给起,一旦起效,则要开始减量。注意有消化道溃疡或者肾功能不全者慎用。 
(2)秋水仙碱:一般以0.5-0.6mg/h剂量开始口服,直到出现以下三种症状之一:
①临床症状明显好转;
②出现明显的胃肠道症状,如腹胀、恶心、呕吐、腹泻等;
③秋水仙碱也可以静脉使用,尤其是对于无法口服的患者,一般可以用20-50ml的生理盐水稀释,15-20分钟输入完毕。但要注意一旦渗出,会对组织造成严重伤害。一次静脉给药不应超过2mg,一次痛风发作,24 小时内秋水仙碱的用量不应超过3mg。如果静脉给药,7天之内不允许以任何形式再给予秋水仙碱。如果同时有肝肾疾病,不建议静脉给予秋水仙碱。注意,不正确地使用秋水仙碱会导致死亡。 
(3)糖皮质激素:一般在秋水仙碱和NSAIDs无法使用的时候才给予。激素的起效时间与前两者相仿,剂量为20-40mg/d,症状缓解后,1-2周内停药。关节内注射10-40mg泼尼松或者 曲安西龙 (triamcinolone)也可缓解症状。一般上述一种药物可以解决痛风的急性发作,但非常严重的患者有时是无效的。 
3.痛风发作的预防患者可以用小剂量的秋水仙碱或者NSAIDs来预防。 秋水仙碱的预防剂量是0.5-0.6mg,每日1-3次,可以使痛风发作频率减少 75%~85%。这个剂量很少引起胃肠道症状且相对安全。但长期应用秋水仙碱 会导致神经肌肉症状和肾功能减退,尤其在老年患者。因此,如果血肌昕高于 133μmol/L,每日的秋水仙碱量不要超过0.6mg。一般神经肌肉症状可以在停药几周后消失。 
4.高尿酸血症的药物治疗目标是将尿酸水平控制在5mg/dl(300μmol/L)。 
(1)别嘌醇:抑制尿酸生成,应用于对饮食控制等常规治疗无效、结石复发或痛风患者。如果肾功能是正常的,别嘌醇的初始剂量应该为100mg/d,逐渐加量至300-400mg/d,最大剂量800mg/d。如果有肾功能不全,应随时调整剂量。:300mg/d的剂量对于85%的患者都是有效的。 
(2)促进尿酸排泄的药物:
① 丙磺舒 (probenecid,羧苯磺胺);
②苯溴马隆(benzbromarone)是迄今为止最强效的利尿酸药物,对于严重的肾脏疾病患者也可服用,GFR<25ml/min时效果差。通常患者都能适应。可用于长期性治疗高尿酸血症及痛风病,毒性作用轻微,对肝肾功能无明显影响;
③磺吡酮(sulfinpyrazone,硫氧唑酮);
④苯碘达隆(benziodarone):对于别嘌醇过敏者可使用,有临床观察发现其大剂量应用时,在肾移植患者中降尿酸效果优于别|黑醇。
⑤氯沙坦:该药物除可降低血压外,还有促尿酸排泄的功能。 
(3)酸酶类药物 :静脉注射 尿酸酶药物可以将尿酸分解为尿囊素。 
(4)其他:促进肠道排泄尿酸药:如一些药用炭类的吸附剂,和别嘌醇合用效果好。对于因恶性肿瘤治疗而产生的急性高尿酸血症可以考虑进行血液透析治疗。 

(本文来源于震元医学)



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