肾结核

肾脏内科

【概述】

肾结核是全身结核的一部分,多继发于肺结核 ,部分继发于粟粒型结核。 结核病是我国最常见的传染病之一,肾结核是最常见的肺外结核。肾结核多在成年人发生,男性发病略高于女性。肾结核的临床表现取决于病变侵犯的范围、组织损害的程度以及输尿管膀胱继发结核的程度。近年来,结核病发病率有所上升,同时由于喹诺酮类抗生素的应用,不典型肾结核所占比例逐年上升,给肾结核的早期诊断带来困难。 

【临床表现】

1.膀胱刺激征 是最重要也是最早出现的症状。最初是由含有酸性结核分枝杆菌的尿液或脓液对膀胱黏膜刺激引起,当病变累及膀胱黏膜出现炎症、溃疡后症状加重。通常最早出现的是尿频,排尿次数逐渐增加,由每天数次增加到数十次,严重者甚至可出现类似尿失禁现象。 
2.血尿 是另一个重要症状,血尿的来源大多为膀胱病变,但也可来自 肾脏本身。血尿程度不等,多为轻度肉眼血尿或镜下血尿,但约 10%的病例为明显的肉眼血尿。 
3.脓尿 虽然无菌性脓尿是泌尿系结核的特征,但约 20%的患者会出现继发细菌感染。典型的”结核性脓尿”的特征是尿液混浊不清甚至呈米汤样,可检出大量脓细胞,并混有干酪样物质,但常规细菌培养却无菌生长。 
4.腰痛若出现结核性脓肾、肾积水,肾脏体积增大,肾被膜受牵张可出现腰痛。少数患者在血块、坏死组织通过输尿管时可引起肾绞痛。 
5.全身症状 泌尿系结核是全身结核病中的一部分,因此可以出现一般 结核病变的各种非特异症状,如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等。 

【诊断要点】

1.症状和体征 肾结核起病隐匿,常易被忽视。如有以下情况存在,应怀疑有肾结核存在,应进一步检查。 
(1)慢性膀胱刺激征,经抗生素治疗无效,尤其是进行性加重者。 
(2)尿路感染经有效的抗菌治疗,细菌阴转,而脓尿持续存在。 
(3)有不明原因的脓尿和(或)血尿,而普通细菌培养多次阴性。 
(4)有肾外结核,同时尿检有红细胞尿者。
(5)男性附睾、精囊或前列腺发现硬结,阴囊有慢性窦道者。 
2.辅助检查
(1)尿常规:尿液常呈酸性,50%以上含少量蛋白(<1g/d),常有红细胞和白细胞。若合并混合性尿路感染则尿液呈碱性,镜下可见大量白细胞或脓细胞。 
(2)尿液结核分枝杆菌检查 :是诊断泌尿系结核的关键,对治疗也具有重要价值。在检查前应停用对结核分枝杆菌有抑制的药物一周,在采集尿液标本 时应注意避免污染。常用方法有以下几种:①尿沉渣涂片查抗酸杆菌是最常用的方法。推荐连续取三天的 24 小时尿或清晨第一次尿进行尿沉渣涂片染色找抗酸杆菌。②尿结核菌培养是诊断泌尿系结核的金标准。尿液培养结核菌阳性,即可确定泌尿系结核的诊断。 
(3) 结核菌素试验(PPD 皮试):对泌尿系结核亦有参考价值,证实既往有无结核感染,PPD5U(0.1ml)于前臂皮下注射,分别于 24 小时、48 小时、72 小时观察结果。 
(4)腹部平片(KUB)和胸片:腹部平片对泌尿系结核的诊断亦有一定价值。肾结核钙化灶呈片状、云絮状或斑块状,分布不规则、不定型,常限于一侧肾脏。当钙化遍及结核肾的全部,甚至输尿管时,即形成所谓的”自截 肾”。部分患者的胸片检查可发现肺内结核征象。 
(5)静脉肾盂造影(IVP) :仅在肾实质明显破坏之后才出现改变。典型的表现为:肾乳头和肾小盏边缘毛糙,不规则,虫蛀样变;小盏变形、缩小或消失;严重时可见结核性空洞;若全肾破坏,形成版肾,肾功能丧失,则患肾不显影。如患者肾功能较差,一般剂量造影显示肾脏情况不佳,可进行大剂量静脉肾盂造影。应注意大剂量造影剂所致的肾损害甚至急性肾衰竭的可能。 
(6)逆行肾盂造影:肾功能受损、IVP 显影不佳时可考虑采用逆行肾盂造影。 
(7)B 超:能够发现肾实质瘢痕、脓肿、肾盂肾盏结构改变、肾盂输尿管 扩张、肾积水、膀胱黏膜变化,对泌尿系结核的诊断有提示意义。B 超还可以发现腹腔和盆腔脏器的结核性改变,对泌尿系结核的程度和范围判断也有重要意义。 
(8)CT:在泌尿系结核的诊断方面非常有意义,可提供患肾的细致结构资料,可鉴别肾肿瘤和肾上腺肿瘤,而且还能够了解肾内播散情况以及肾周围组织的累及情况。 
(9) 磁共振成像 :磁共振尿路成像可显示泌尿系结核患者不同尿路部位的破坏、溃疡、空洞与纤维化修复等特点,可作为静脉尿路造影的辅助手段,为 肾结核诊断提供证据。 
(10) 膀胱镜检查 :是泌尿系结核的重要诊断手段。早期可见膀胱黏膜充血水肿及结核结节形成,病变多位于患肾同侧输尿管口周围,之后向膀胱三角区和其他部位蔓延。严重的膀胱结核可见溃疡,输尿管口呈洞穴样变化。膀胱 镜检查时还可行逆行插管,收集双侧肾盂尿液进行相应检查,具有很高的诊断 价值。若病变严重,膀胱挛缩容量小于 100ml 则不宜进行膀胱镜检查。 
3.诊断标准 
(1)不明原因的膀胱刺激征,尿结核分枝杆菌培养阳性。 
(2)有泌尿系统结核病的影像学证据。 
(3)膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎表现和(或)病理活检发现结核结节和(或)肉芽肿形成。 

【治疗方案及原则】

1.一般治疗 充分的营养和休息、适度的体育活动对于肾结核患者的康复非常有帮助。一般患者无需卧床休息。 
2.药物治疗 抗结核化学药物治疗对控制结核病有决定性的作用。合理的药物治疗可以缩短传染期,降低病死率、感染率。同全身结核病一样,泌尿系结核合理化疗的原则也是早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物。目前认为泌尿系结核进行化疗的适应证有:
①结核病史明显,病灶小或有可疑病灶者; 
②局限手部分肾盏内的单侧或双侧肾结核; 
③孤立肾肾结核; 
④伴有身体其他部位活动性结核或其他严重疾病暂不宜行手术治疗者; 
⑤双侧重度肾结核不宜手术者; 
⑥术前用药; 
⑦术后常规用药。
常用的抗结核药物如下: 
(1)异烟肼(INH,H):是目前最有效的抗结核药物,对结核分枝杆菌有杀菌作用。常规剂量以每日 300mg(成人 5mg/kg,儿童 10mg/kg)一次口服,此剂量很少引起不良反应,可长期服用。若服药时血清转氨酶异常升高,表明有肝脏损害。 
(2) 利福平 (RFP,R):半合成口服广谱抗生素 ,对结核分枝杆菌具有强杀菌作用。常与异烟肼联合用药。常规每日用量 450mg,每天一次口服。不良反应少,偶有消化道反应及皮疹。肝损害发生率较异烟肼低。 
(3)利福布汀(RFB)和利福喷汀(RPT) :这两种药物都是利福平的衍生物。利福布汀的常规剂量为 300mg/d 口服。利福喷汀是一种长效制剂,每周顿服或每周 2 次服用利福喷汀 450-600mg 与每日服用利福平组疗效一致,且未见严重的药物不良反应。 
(4)吡嗪酰胺(PZA,Z):能杀死吞噬细胞内、酸性环境中的结核分枝杆菌。多与利福平、异烟肼联用。常规剂量每次 500mg,每日 3 次。主要不良反应为肝损害,用药期间应定期复查肝功能。 
(5)乙胺丁醇(EMB,E):对结核分枝杆菌有抑菌作用,与其他药物联用可延缓耐药性的产生。常规剂量:每日 25mg/kg,8 周后减量为 15mg/kg。乙胺丁醇由肾脏排泄,肾功能不全患者应减量。 
(6)链霉素 (SM,S):对细胞外碱性环境中的结核分校杆菌具有杀菌作用。成人剂量每日 1.0g(50 岁以上或肾功能减退者 0.5~0.75g),分 2 次肌内注射;间歇疗法时,每周注射 2.0g,或每 3 日注射 1.0g。主要不良反应是对第八对脑神经前庭支的影响。目前链霉素已逐渐少用。 
(7)氟喹诺酮类药物(FQN):第三代氟喹诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核分枝杆菌活性,目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象。常用的是左氧氟沙星(常用剂量 250~500mg,每日 2 次)。儿童和孕妇禁用。 
(8)对氨基水杨酸 (PAS,P):对结核分枝杆菌有抑菌作用,与其他药物 联用可减缓耐药发生。每日剂量 8~12g,分 3~4 次服用。主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。 
(9) 阿米卡星(AMK) :对结核分枝杆菌有杀菌作用。一般用量为每日肌内注射或静脉滴注 15mg/kg。主要的不良反应是肾毒性和耳毒性。
抗结核药物治疗方案见表 45-1。 抗结核药治疗的停药标准为: 
①全身情况明显改善,血沉正常,体温正常; 
②膀胱刺激症状完全消失; 
③反复多次尿液常规检查正常; 
④尿浓缩查抗酸杆菌多次检查皆阴性; 
⑤尿结核菌培养、尿动物接种查找结核分枝杆菌皆为阴性; 
⑥X 线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合; 
⑦全身检查无其他结核病 灶。在停止用药后,患者仍需强调继续长期随访观察,定期作尿液检查及泌尿系造影检查。 
3.手术治疗虽然抗结核药治疗可治愈绝大部分泌尿系结核患者,仍有部分患者药物效果不佳,需进行手术治疗。手术方式的选择需根据患者病变程度、范围以及并发症等情况决定。需要注意的是,任何手术治疗都必须配合强有力的药物治疗。 肾切除术前应至少治疗 1 个月以上;保留肾组织的手术( 肾病灶清除术、 肾部分切除术以及并发症整形手术( 输尿管梗阻手术、 膀胱挛缩手术、 窦道修补术术前应使用药物治疗 3-6 个月;若患者合并全身结核或病情严重,则应适当延长药物治疗时间;术后也应使用药物治疗 1 年以上。主要手术治疗方式: 
(1)全肾切除术的手术适应证:
①单侧肾结核病灶破坏严重、患肾功能严重受损或无功能; 
②结核性脓肾; 
③双侧肾结核,一侧破坏严重,而另一侧较轻,可切除严重侧,再采用药物治疗; 
④合并严重的继发感染、高血压或大出血。在进行肾结核切除术时,应将受累的输尿管一并切除,若输尿管下段并发积脉,应将输尿管全长切除。术后伤口一般不放置引流以减少窦道形成。 
(2)肾病灶清除术:病灶清除术是药物治疗的补充,在进行手术时应尽量保存肾组织。病灶清除术适用于所有闭合性的结核性脓肿(与肾盏不通、无钙化者),若病灶与肾盏相通或下尿路有梗阻,不宜进行手术治疗。有条件的医院也可以在超声或 CT 引导下进行穿刺排脓治疗代替手术治疗。 
4.并发症的处理
(1)膀胱挛缩的治疗:挛缩较轻的病例中可通过训练患者逐渐延长排尿间隔时间,使膀胱容量逐渐增大。绝大多数膀胱挛缩需手术治疗。 
(2)对侧肾盂积水的治疗
1)对侧肾输尿管轻至中度扩张积水且合并膀胱挛缩:在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗。 
2)对侧肾输尿管轻至中度扩张积水而无膀胱挛缩(积水是由输尿管口或 输尿管下段狭窄所致):行输尿管口扩张或切开术或输尿管下段狭窄部扩张。若扩张不能取得成功,则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻合术。 
3)对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功能减退者:应行积水肾脏的引流手术。随着抗结核药物治疗的发展,大部分肾结核早期病例可通过药物治愈,避免肾切除或其他手术治疗。 

(本文来源于震元医学)



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