肾性贫血

肾脏内科

【概述】

肾性贫血是因各种慢性肾脏病进展所引起的贫血。肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现,是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素。肾性 贫血的原因主要包括:
①促红细胞生成素产生减少或患者对促红细胞生成素反应性降低;
②尿毒症毒素影响骨髓造血微环境;
③合并营养不良引起的铁、叶酸、维生素 B12 等缺乏;
④合并潜在出血性因素引起的失血;
⑤红细胞寿命缩短以及溶血等因素。有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分,肾性贫血治疗主要为促红细胞生成素的应用以及铁剂、 叶酸和 维生素 B12 的补充。 

【临床表现】

1.疲乏、困倦无力是贫血最早症状。 
2.食欲减退、腹胀、恶心较为常见。 
3.中至重度贫血可出现头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡,活动后心悸、气短,部分人可出现心力衰竭。 
4. 体格检查贫血面容,险结膜及甲床苍白,心尖区收缩期吹风样杂音。 
5.实验室检查成人女性血红蛋白(Hb)<120g/L,成人男性 Hb< 130g/L。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对 Hb 的影响。  【诊断要点】 1.慢性肾脏病患者,如未发现有其他贫血原因,且血清肌酐>2mg/dl,则可诊断肾性贫血。 
2.如果慢性肾脏病患者贫血程度与肾功能损害程度不平行,早期肾功能损害就合并中重度贫血,且存在血小板减少、高钙血症,肾脏无明显萎缩,则临床上高度疑诊多发性骨髓瘤等血液疾病,应做相应检查。 
3.慢性肾脏病患者,不论其分期和病因,都应该定期检查 Hb。女性 Hb <110g/L,男性 Hb<120g/L 时应进行贫血相关检查。包括:血红蛋白/血细胞比容(Hb/Hct),红细胞指标(红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等),网织红细胞计数(有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量),铁参数(血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白),大便隐血试验。 
4.肾性贫血的患者应实施铁状态评估 
(1)铁状态检测的频率:重组人红细胞生成素(rHuEPO)诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次;稳定治疗期间或未用重组人红细胞生成素治疗的血液透析患者,至少每 3 个月一次。 
(2)铁状态评估指标 1)铁储备评估:血清铁蛋白。 2)用于红细胞生成的铁充足性评估:推荐采用血清转铁蛋白饱和度 (TSAT)和有条件者采用网织红细胞 Hb 量(CHr)。而低色素红细胞百分数 (PHRC)可因长时间的样本运送和储存增高,并不适于常规采用;平均红细胞体积(MCV)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCH)仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常。 3)铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和重组人红细胞生成素治疗剂量综合考虑。 

【治疗方案及原则】

1.肾性贫血的治疗靶目标值
(1)靶目标值:Hb 水平 110~120g/L,建议 Hb 不超过 130g/L。目标值应在开始治疗后 4 个月内达到。对血液透析患者,应在透析前采取标本检测 Hb 浓度。 
(2)靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他 疾病情况进行个体化调整: 
1)伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐 Hb>120g/L。 
2)糖尿病的患者,特别是并发外周血管病变的患者,需在监测下谨慎增加 Hb 水平至 120g/L。 
3)合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的 Hb 水平。 
2.重组人红细胞生成素的临床应用
(1)使用时机:无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者,若间隔 2 周或者以上连续两次 Hb 检测值均低于 110g/L,并除外铁缺乏等其他贫血病因,应开始实施重组人红细胞生成素治疗。 
(2)使用途径:重组人红细胞生成素治疗肾性贫血,静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射,并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间,节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。 1)对非血液透析的患者,推荐首先选择皮下给药。 2)对血液透析的患者,静脉给药可减少疼痛,增加患者依从性;而皮下给药可减少给药次数和剂量,节省费用。 3)对腹膜透析患者,由于生物利用度的因素,不推荐腹腔给药。 4)对于重组人红细胞生成素诱导治疗期的患者,建议皮下给药以减少不良反应的发生。 
(3)使用剂量 
1)初始剂量:透析前慢性肾脏病患者一般皮下给药,剂量 50-100U/ (kg·w),每周 1-2 次。透析患者皮下给药 100-120U/(kg·w),每周 2-3 次;静脉给药剂量:120-150U/(kg·w),每周 3 次。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因,对于 Hb<70g/ L 的患者,应适当增加初始剂量。对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者,可适当减少初始剂量。对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者,应尽可能从小剂量开始使用重组人红细胞生成素 。 
2)剂量调整:重组人红细胞生成素治疗期间应定期检测 Hb 水平,诱导 治疗阶段应每 2-4 周检测一次 Hb 水平,维持治疗阶段应每 1-2 个月检测一次 Hb 水平。 
应根据患者 Hb 增长速率调整重组人红细胞生成素剂量:初始治疗 Hb 增长速度应控制在每月 100-20g/L,4 个月达到 Hb 靶目标值。如每月 Hb 增长速度<10g/L,除外其他贫血原因,应增加重组人红细胞生成素使用剂量 25%;如每月 Hb 增长速度>20g/L,应减少重组人红细胞生成素使用剂量 25%-50%,但不得停用。 维持治疗阶段,重组人红细胞生成素的使用剂量约为诱导治疗期的 2/3. 若维持治疗期 Hb 浓度每月改变>10g/L,应酌情增加或减少重组人红细胞生成素剂量 25%。 
(4)给药频率(非长效型重组人红细胞生成素) 
1)在贫血诱导治疗阶段,无论皮下给药还是静脉给药,均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用 EPO 的规格,每周 1~3 次给药。 
2)进入维持治疗期后,原皮下给药的患者,给药频率可由每周 2~3 次调整为每周 1~2 次;而原为静脉给药的患者,给药频率可由每周 3 次调整为每周 1-2 次。 
3)大剂量重组人红细胞生成素每周 1 次给药,可减少患者注射的不适感,增加依从性。 
(5)不良反应
1)所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测,应用重组人红细胞生成素治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。重组人红细胞生成素开始治疗 到达靶目标值过程中,患者血压应维持在适当水平。 
2)小部分接受重组人红细胞生成素治疗的血液透析患者,可能发生血管通路阻塞。因此,重组人红细胞生成素治疗期间,血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与重组人红细胞生成素治疗改善血小板功能有关,但没有 Hb 浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。 
3)应用重组人红细胞生成素治疗时,部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高钾血症等发生,偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血 及心肌梗死、脑梗死、肿瘤肺栓塞等。 
(6)重组人红细胞生成素治疗的低反应性(EPO 抵抗) 
1)定义:皮下注射重组人红细胞生成素达到 300U/(kg·w)(20000U/ w)或静脉注射重组人红细胞生成素达到 500U/(kg·w)(30000U/w)治疗 4 个月后,Hb 仍不能达到或维持靶目标值,称为促红细胞生成素抵抗。 
2)促红细胞生成素抵抗最常见的原因是铁缺乏,其他原因包括炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、ACEI/ARB 和免疫抑制剂等药物的使用、脾功能亢进、促红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等。 
3)重组人红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA) PRCA 的诊断:重组人红细胞生成素治疗超过 4 周并出现了下述情况,则应该怀疑 PRCA,但确诊必须存在重组人红细胞生成素抗体检查阳性,并有骨髓象检查结果支持。 
Hb 以 5-10g/(L.w)的速度快速下降,或需要输红细胞维持 Hb 水平。血小板和白细胞计数正常,且网织红细胞绝对计数小于 10000/μl。 PRCA 的处理:因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应,所以谨慎起见,在疑诊或确诊的患者中停用任何重组人红细胞生成素制剂。患者可能需要输血支持,免疫抑制治疗可能有效,肾脏移植是有效治疗方法。 PRCA 的预防:促红细胞生成素需要低温保存。与皮下注射比较,静脉注射可能减少发生率。 
3.补充铁剂接受重组人红细胞生成素治疗的患者,无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量,静脉补铁是最佳的补铁途径。庶糖铁(fer 一 ricsaccharate)是最安全的静脉补铁制剂,其次是葡萄糖酸铁(ferricgluconate)、右旋糖听铁(ferricdextran)。补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖听铁。 
(1)铁剂治疗的靶目标值:重组人红细胞生成素治疗期间,应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数: 
1)血液透析患者:血清铁蛋白>200ng/ml,且 TSAT>20%或 CHr> 29pg/红细胞。 
2)非透析患者或腹膜透析患者:血清铁蛋白>100ng/ml,且 TSAT>20%。 
(2)给药途径 
1)血液透析患者优先选择静脉使用铁剂。 
2)非透析患者或腹膜透析患者,可以静脉或口服使用铁剂。 
(3)静脉补充铁剂的剂量 
1)若患者 TSAT<20%和(或)血清铁蛋白<100ng/ml,需静脉补铁 100~125mg/w,连续 8~10 周。 
2)若患者 TSAT>=20%,血清铁蛋白水平>=100ng/ml,则每周一次静脉补铁 25~125mg。 
3)若血清铁蛋白>500ng/ml,补充静脉铁剂前应评估促红细胞生成素的反应性、Hb 和 TSAT 水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。 
4.其他辅助治疗
(1)肾性贫血的患者应注意是否存在叶酸、维生素 B12 的缺乏;血液透析 可以清除叶酸和维生素 B12 因此维持性血液透析的患者应适量补充叶酸和维生素 B12。 
(2)对于血液透析患者,应用左卡尼汀可能有益,但不推荐作为常规治疗,应按照临床实际酌情处理。 
(3)应该尽可能避免输血(尤其是希望肾移植的患者,但供体特异性输血除外),单纯 Hb 水平不作为输血的标准。但在以下情况可以考虑输注红细胞治疗(推荐输注去白细胞的红细胞): 
1)出现心血管、神经系统症状的严重贫血。 
2)合并促红细胞生成素抵抗的贫血。 

(本文来源于震元医学)



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