肾病综合征临床诊断思维程序

肾脏内科

肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾病综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本文分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。

第一步:是不是肾病综合征

1. 大量蛋白尿

大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于 3.5g。但一个 5-6 岁的小孩和一个高大的成年人,3.5g 蛋白尿就不是一个概念。因此,应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是 1.73M2。所以,大量蛋白尿除了要求每日>3.5g 外,还要用 1.73M2 体表面积来限制。

2.低蛋白血症

大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白≤30g/L。除血浆白蛋白减少外,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

3.高脂血症

大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。

4 水肿

肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明,约 50%患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。

第二步:排除继发性肾病综合征,确定原发性肾病综合征

1. 狼疮性肾炎:

狼疮性肾炎(LN)在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述 10 条中的 3 条就可以诊断为 LN。①蝶形皮疹;②盘状红斑;③光敏感;④口腔溃疡;⑤多发性关节炎;⑥浆膜炎;⑦神经系统病变:癫痫或精神病;⑧血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少;⑨免疫系统损害:LE 细胞或抗 DNA 抗体或 Sm 抗体阳性;⑩抗核抗体阳性。

2. 过敏性紫癜性肾炎

除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎:①最常见于儿童;②斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约 2/3 病人)和关节痛(约 1/3 病人);③多数紫癜后 4-8 周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断;④血小板计数多正常,50%病人血清 IgA 升高,血冷球蛋白多阳性。

3.糖尿病肾病

除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在 45 岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。

4.肿瘤

(1)骨髓瘤性肾损害 该病有如下特点:①好发于中老年;②骨痛;③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳 M 带;④尿本周氏蛋白阳性;⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。

(2)何杰金氏病 ①多见于中年男性;②突出地表现为浅表淋巴结肿大;③有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结;④发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;⑤饮酒后淋巴结疼痛;⑥骨穿和淋巴结活检有助于诊断。

5.肾淀粉样变

好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。

6.遗传性肾病

除符合肾病综合征特点外,凡符合下述 3 条者,可诊断为遗传性肾炎:①有明显的家族病史;②30-50%病人有神经性耳聋,3-20%有眼部异常表现;③肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。

7.先天性肾病综合征

有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征:①出生后 2 个月发生肾病综合征;②患儿的胎盘一般很大;③初生儿出生体重较轻;④血中红细胞增多;⑤病情进展迅速,未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。

8.毒素及过敏

①有蜂蜜刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;②出现肾病综合征表现。

9.乙肝相关性肾炎及其它

①有 HBV 感染的血清学证据;②有肾病综合征的临床表现;③肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现 HBV-DNA 或 HbsAg 提示乙肝病毒在肾组织复制)。

另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征。

第三步:确定原发性肾病综合征病理类型

1.微小病变(MCD):

(1)临床特点;①小孩多见②浮肿明显,大量蛋白尿,③90%对激素敏感,④经常复发,复发率高达 60%,⑤血压升高少见,血尿少见,⑥选择性蛋白尿⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性,⑧ 若反复发作,可进展为 MsPGN,FSGS。

(2)病理特点:①上皮细胞足突融合,②基底膜无电子致密物沉着,③阴离子屏障减少或消失,基膜负电荷下降

2.系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN):

(1)临床特点;①占肾活检病例的 50%,在原发性肾病综合征中占 30%;②男性多于女性,好发于青少年;③50%有前驱感染史;④70%患者伴有血尿;⑤病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。

(2)病理特点:①系膜区细胞增多;②基质增宽;③有 C1q 沉着;④内皮细胞无增生;⑤基膜无改变;⑥上皮细胞无改变。

3.局灶节段性肾小球硬化(FSGS):

(1)临床特点;①本病多发生于青少年男性,起病隐匿;②3/4 患者有镜下血尿,25%可见肉眼血尿;③常有血压增高;④可发展至肾衰;⑤多数对激素不敏感,25%轻型病例或继发于 MCD 者经治疗可能获临床缓解。

(2)病理特点: ①节段性:一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常;②局灶性:一个肾小球部分硬化;③多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化;④可与 MCD 合并;⑤可与 MsPGN 合并。

4.膜性肾病(MN):

(1)临床特点;①大部分年龄大于 40 岁,男性多于女性;②30%有镜下血尿,一般无肉眼血尿;③大部分肾功能好,5-10 年可出现肾功能损害;④20-35%可自行缓解,60-70%早期 MN 对激素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓解。⑤本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达 40-50%。

(2)病理特点:①上皮下免疫复合物沉着;②基底膜增厚与变形。

5.膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN):

(1)临床特点;①70%有前驱感染史;②几乎所有的患者均有血尿;③肾功能损害、高血压及贫血出现较早;④50-70%病例有血清 C3 降低。5.膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎 MPGN):

(2)病理特征:①基底膜增厚;②系膜细胞增生。

第四步:了解并发症

1.感染:

是肾病综合症最常见的并发症,其原因与大量尿蛋白所致的营养不良,免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关,常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。甚至导致患者死亡,应予以高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素,其临床征象不明显。因此,原发性肾并综合证在复发和激素疗效不好时,应积极寻找感染灶,及时给予治疗。

2.血栓及栓塞

血栓和栓塞的并发症并不少见。其原因:1血液浓缩(有效循环血量减少)2高脂血症造成血液粘稠度增加;3血液中抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失,造成抗凝功能低下;4抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功能低下;5免疫损伤,凝血因子的激活;6血小板功能亢进;7利尿剂的应用;8糖皮质激素的应用。因此,肾病综合症容易发生血栓、栓塞的并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率为10-40%,其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状);此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合症疗效和预后的重要因素。

3.急性肾功能衰竭

肾病综合症患者可因大量蛋白尿→血浆蛋白减少→血浆胶体渗透压降低→水分渗透到组织间隙→血容量不足→肾血流量下降→诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾功能衰竭。其机制是肾间质高度水肿→压迫肾小管,以及大量蛋白管型→阻塞肾小管所致。多发生在50岁以上的患者,多无明显诱因,表现为少尿或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。

第五步:原发性肾病综合证是否对激素敏感的预测

1.血尿:有血尿者多对激素不敏感。

2.血压:血压高者多对激素不敏感。

3.肾功能:肾功能不好者多对激素不敏感。

4.尿纤维蛋白降解产物(FDP):FDP阳性者多对激素不敏感。

5.尿蛋白是否选择性:选择性蛋白尿多对激素敏感,反之则不敏感。

6,年龄:年龄越小对激素越敏感,>45岁的患者多对激素不敏感。

7.有感染和并发血栓时多对激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又对激素敏感。

8.病理类型:MCD、轻度MSPGN多对激素敏感,早期MN对激素治疗有较高缓解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MSPGN多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素反应差。



相关文章
关于本文

无觅相关文章插件,快速提升流量