无症状蛋白尿

肾脏内科

【概述】

蛋白尿的定义是尿蛋白排泄量>150mg/24h。无症状蛋白尿是在无症状的人群中检测到蛋白尿,可能是原发或继发性肾脏病的最初表现,也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。无症状蛋白尿多在体检时发现,健康人群普查时,蛋白尿的检出率在 0.4%~4.9%。根据蛋白尿的临床特征可分为间断性或持续性、直立性或非直立性、肾病性或非肾病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。无症状蛋白尿患者的预后差异大,一般功能性、一过性的大多预后良好,进展至肾功能不全的少见;持续性、进展性蛋白尿可发展至终末期肾衰竭。因此,应对无症状蛋白尿患者仔细检查蛋白尿原因,进行长期跟踪随访,掌握肾活检时机,制订合理有效的治疗方案,评估预后。

【临床表现】

1.孤立性蛋白尿包括一些不同的临床疾病,可进一步分为”良性型”(包括功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性)和”持续型”(包括不同种类的肾脏疾病)。

(1)良性孤立性蛋白尿:这是在发热、剧烈运动、遇寒、精神压力和怀孕时常发生的蛋白尿类型,在一些急性疾病如充血性心力衰竭时也可出现蛋白尿而无肾实质病变,故认为是功能性的。蛋白尿是由于肾血流动力学改变造成的。发热增加了肾小球对血浆蛋白的滤过率,一般在症状控制数天后蛋白尿就消失,与进展性肾病无关。运动后蛋白尿是由于肾小球通透性增加和肾小管重吸收降低所致。

(2)特发性一过性蛋白尿:此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人,

是最常见的良性孤立性蛋白尿。患者无症状,蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。尿沉渣尿沉渣检查无明显异常,复查时蛋白尿消失,可能是生理性的肾血流动力学改变所致。对于此型患者需重复进行尿蛋白检测,以确定是一过性、间断性还是持续性的蛋白尿。

(3)特发性间断性蛋白尿:此种类型的蛋白尿约 50%与体位有关。大部分患者年龄小于 30 岁,肾功能正常,血压正常。肾活检发现,约 40%为正常或轻微病变,60%存在不同程度的肾小球病变。可见这一类型包括了一组不同类型的患者。

(4)体位性(直立性)蛋白尿:指在直立位或腰部前凸时出现的蛋白尿,卧位后即消失。通常见于儿童和青春期,其发生率各家报道不一,多数认为在青少年的发生率约为 2%~10%。诊断本型蛋白尿应具备下列条件:

①无肾脏病病史及临床表现;

②无其他与肾脏病有关的全身性疾病;

③无高血压;

④无尿沉渣异常;

⑤肾功能正常;

⑥血生化及血清学检查正常;

⑦尿路 X 线检查正常;

③24 小时尿蛋白定量一般小于 1g,卧位 12 小时尿蛋白总量应小于 75mg。体位性蛋白尿的发生机制尚不完全了解,可能是血流动力学和神经内分泌调节改变,导致滤过分数增加、肾小球毛细血管通透性增加而产生蛋白尿。10~20 年的随访资料发现,67.4%~83%的患者蛋白尿消失,肾功能、血压均正常,无进展性肾病的迹象。部分在肾活检中存在肾实质病变的患者,随访中发现有病情进展。故对体位性蛋白尿患者,在确切原因尚未确定之前,需长期随访。

(5)持续性孤立性蛋白尿:此型蛋白尿最具临床意义。蛋白尿在平卧位或直立位、晨尿或随机尿都能测得,多见于青年男性。持续性蛋白尿几乎肯定是肾实质疾病。肾活检显示各种不同的结果,在约 40%正常或轻微的肾脏病理改变患者中,很少发展为进展性肾病。而高达 60%的持续性蛋白尿患者肾活检显示明显的肾小球系膜细胞/系膜基质增生、节段性肾小球硬化和肾间质纤维化等病变,大部分患者将进展至严重的肾脏病。必须对此型患者注意观察,严密随访。

2.蛋白尿伴显著的肾脏病持续性孤立性蛋白尿可能是任何进展性肾病的最初临床表现,包括原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病。此型蛋白尿在随访过程中常可出现水肿、高血压、肾功能不全或尿沉渣检查异常(详见相关章节)。

【诊断要点】

无症状蛋白尿由于缺乏临床症状和体征,其诊断必须依赖辅助检查。当发现尿常规异常时,必须进行一系列的检查,以明确蛋白尿的类型、严重程度,指导临床治疗、判断预后。

1.实验室检查

(1)尿常规:简单、快速、价格低廉。应多次重复检查,以明确是一过性、体位性或持续性蛋白尿。在长期随访过程中,应定期进行尿常规检查。

(2)24 小时尿蛋白定量检查:明确尿蛋白的排泄量并观察其变化,指导临床开展肾活检。一般 2g 以上的蛋白尿多为肾小球疾病性蛋白尿,2g 以下蛋白尿的病因较复杂,可以是肾小球源性、肾小管性、组织性或渗出性蛋白尿等。

(3)微量白蛋白尿及尿白蛋白/肌酐检测:微量白蛋白尿是指 24 小时尿白蛋白排泄率在 30~300mg 或 20~200μg/min,尿白蛋白/肌酐:10~25mg/mmol,总蛋白排泄<150mg/d。微量白蛋白尿是肾小球性疾病的一种类型,常在糖尿病肾病或高血压肾损害的早期检测到,在胰岛素抵抗型糖尿病患者中,微量白蛋白尿是有用的预示进展至糖尿病肾病的指标。尿微量白蛋白/肌酐的测定则校正了脱水引起的尿液浓度变化,能更好地反映尿微量白蛋白的排泄情况。清晨第一次尿或随意尿样均可。

(4)尿系列微量蛋白/尿蛋白电泳:通过放射免疫或酶联免疫方法测定各种特异性蛋白质,包括尿视黄醇结合蛋白、N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶(NAG)、α1-微球蛋白、微量白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白 IgG;通过尿蛋白电泳区别肾小球性或肾小管性蛋白尿、选择性或非选择性蛋白尿。

(5)血常规:了解患者有无贫血及血液方面异常。

(6)血生化检查:包括血糖(空腹和餐后)、肝肾功能、血脂等,了解有无糖尿病、高脂血症等伴发疾病,了解肾功能情况。

(7)肝炎病毒指标检查:包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等,以了解有无慢性病毒性肝炎及肝炎病毒相关性肾病。

(8)免疫指标及血、尿免疫蛋白电泳检查:包括血免疫球蛋白、血沉、补体、类风湿因子、抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、可提取性核抗原(ENA)等,以排除系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、轻链沉积病等继发性肾小球疾病。

2.肾活检病理检查系损伤性检查,应掌握肾活检指征和时机。一般功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性蛋白尿不需行肾活检;持续性蛋白尿者一般不需立即行活检,但必须密切随访,根据尿蛋白定量及肾功能情况决定肾活检时机,一般 24 小时尿蛋白定量大于 1g 或出现肾功能损害时应考虑肾活检;蛋白尿伴显著肾脏病者应及时肾活检明确病理类型、病变程度,为指导临床治疗和判断预后提供依据。无症状蛋白尿常见的病理类型为 IgA 肾病、局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病。

3.影像学检查包括 X 线、B 超、CT、磁共振成像(MRl)等,以排除继发性肾脏病、遗传性肾脏病。

【治疗方案及原则】

无症状蛋白尿在制订治疗方案前必须明确蛋白尿性质,根据蛋白尿性质和相关的临床资料制订合理的治疗方案。对于良性孤立性蛋白尿、特发性一过性蛋白尿、特发性间断性蛋白尿、体位性蛋白尿以密切随访观察为主,不需使用特殊药物;而持续性孤立性蛋白尿、蛋白尿伴显著肾脏病的患者须根据临床特征和(或)肾脏病理类型,有针对性地制订治疗方案。

1.一般治疗

(1)饮食控制:无症状蛋白尿患者食物中蛋白质摄入量不宜过高,同一般正常人相似即可。在无高血压和无水肿时可正常盐饮食。

(2)避免诱因:包括袪除潜在感染病灶、避免感染、从事较轻工作、生活有规律、避免使用肾毒性药物等。

(3)控制伴发疾病:如糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、冠心病等。

2.持续性孤立性蛋白尿的治疗长期严密随访,根据蛋白尿情况可使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,中药汤剂或中成药等以减少蛋白尿,保护肾功能。

3.伴有肾病蛋白尿的治疗此类患者一般需使用血管紧张素转化酶抑制剂和(或)血管紧张素受体拮抗剂、中药、抗凝药物等。肾脏病理改变以系膜增生性肾炎(IgA 或非 IgA)、局灶节段性肾小球肾炎、微小病变肾病、膜性肾病等为主,根据肾脏病理类型和肾组织具体病变情况,决定是否使用肾上腺糖皮质激素和(或)免疫抑制剂。

(本文来源于震元医学)



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