无症状血尿

肾脏内科

【概述】

正常人尿中无红细胞或偶见红细胞。若尿液外观颜色正常,仅在镜检时发现红细胞计数增多,称为镜下血尿(microscopic hematuria)。一般认为,镜下血尿不伴有泌尿系统局部和全身症状时称为无症状血尿(asymptomatic microscopic hematuria)。

由于红细胞在低渗尿中较快被破坏、溶解,因此,强调留取新鲜尿液做镜检,如尿试纸检查潜血阳性,必须做尿沉渣镜检,才能明确是否存在真性血尿。

对无症状血尿的发病率文献报道不一,与研究人群的性别、年龄、随访数量及每个被研究者筛查次数有关,高危人群的检出率高于一般人群。Woolhandler 等回顾分析了五项研究,样本量最少 1000 人,最多 95200 人,无症状血尿的患病率波动于 0.19%~16.1%。Britton 等分别在两个地区对 60 岁以上男性人群进行膀胱癌的自愿筛查,结果发现,无症状血尿的患病率分别为 13.0%和 20.1%。在一项以青年男性为对象的前瞻性研究中,进行一次筛查时,无症状血尿的检出率为 39%,在以后的随访中,对该人群进行两次以上的检查后发现,无症状血尿的检出率为 16%,提示部分无症状血尿可能为一过性的。另有个别研究认为,女性人群无症状血尿的患病率高于男性人群。

文献中关于无症状血尿的病因、诊断和评估方法尚无统一意见,临床医生应该对无症状血尿给予足够重视,根据病史和体检决定是否及何时进行筛检或进行全面评估检查。

【临床表现】

患者由于没有泌尿系统的局部症状,亦没有全身症状,常常在常规体检或其他疾病就诊筛查时发现血尿,不合并水肿、高血压、腰痛等症状。

【诊断要点】

1.确认是否存在无症状血尿的诊断标准

(1)三次尿常规检查中有两次检查发现每高倍镜视野红细胞数>=3 个,或尿沉渣 Addis 计数,每小时红细胞数>=10 万个或 12 小时尿红细胞数>=50 万个,称为血尿。

(2)不伴有泌尿系统局部和全身症状的镜下血尿称为无症状血尿。

2.排除假性镜下血尿月经污染、泌尿系轻度外伤及性交后均可引起一过性血尿,因此当诊断无症状性镜下血尿后,需 48 小时后复查尿常规,以除外假性镜下血尿。

3.镜下血尿的病因诊断无症状血尿的病因很多,从无需治疗的轻微病变到危及患者生命的恶性病变,既可见于一过性良性病变,如运动性血尿,或某些疾病的早期如 IgA 肾病、薄基膜肾病、肾结核,亦可见于泌尿系统恶性肿瘤。但因无伴随症状而不易发现,因而易被漏诊,只有在偶然行尿液常规检查时才可能会被发现。目前主要将其分为肾小球源性和非肾小球源性两大类(表 5-1)。

目前,IgA 肾病和薄基膜肾病被公认为肾小球源性血尿的最常见原因。在无症状血尿患者的评估中,肾活检并非必要的常规检查方法,但随访中如果出现持续性蛋白尿和(或)合并高血压或肾小球滤过率下降,则应及时进行肾活检,因为某些进展性肾小球疾病早期,临床上可以仅仅表现为无症状血尿。

在非肾小球源性血尿中,肾脏和上尿路的病变包括肿瘤、结石、囊性病(包括多囊肾和髓质海绵肾)、肾乳头坏死、代谢缺陷如高钙尿、高尿酸尿等;下尿路的病变包括膀胱、尿道和前列腺疾病。有文献报道,非肾小球源性镜下血尿中泌尿系统肿瘤发生率约占 5%,其发病率随年龄的增加及暴露危险因素的增多而增高。因此,对于这部分患者应重视筛查和随诊。

一般选用尿相差显微镜检查来判断血尿的来源。异常大小和形态的尿红细胞>70%,提示肾小球源性血尿,其敏感性为 75%~90%,特异性为 98%~100%。尿的红细胞形态检查需要留取新鲜尿液,并且复查 3 次其结果才较为可靠。无症状血尿的诊断步骤见图 5-1。

(1)肾小球源性血尿:对明确的肾小球源性血尿应进行肾小球疾病的病因、程度和预后的综合评估,特别是合并蛋白尿或红细胞管型或肾功能异常的患者。针对这些疾病,如不能明确诊断,建议行肾活检以指导治疗,判断预后。若为孤立性肾小球源性血尿,则建议每 3 个月进行尿常规和肾功能的随访,以观察血尿情况,是否合并蛋白尿,是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检,但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退,则需要根据患者的个体化情况,进行肾活检以明确诊断。

(2)非肾小球源性血尿:对明确为非肾小球源性血尿,需进行病因的进一步筛查。静脉尿路造影、超声和电子计算机 X 线断层扫描技术(computedtomography 等影像学手段和尿液细胞学、膀胱镜等是常用的辅助检查方法。

对于泌尿系影像学、细胞学检查和膀胱镜检查有阳性发现者,建议泌尿外科手术治疗。其中膀胱肿瘤的危险因素有年龄>40 岁、吸烟史、肉眼血尿史、工作中接触某些化学物质(苯、芳香族化合物)、规律治疗后反复发作的尿路刺激症状、既往应用大剂量环磷酰胺、服用含有马兜铃酸的中药。对于无症状血尿伴有上述危险因素的患者,建议进行积极随访。

【治疗方案及原则】

经过上述检查,仍不能明确血尿的病因者,需进行积极的随访观察。孤立性肾小球源性血尿,则建议每 3 个月进行尿常规和肾功能的随访,以观察血尿情况,是否合并蛋白尿,是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检,但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退,则需要根据患者的个体化情况,进行肾活检以明确诊断。

建议对于年龄>50 岁,伴有危险因素的持续性镜下血尿或肉眼血尿者,膀胱镜检查无阳性发现,建议在第 6 个、12 个、24 个、36 个月随访尿常规、血压、尿细胞学检查。随访 3 年无阳性发现者,终止随访;若在随访期间出现蛋白尿、高血压或肾功能异常,则按肾小球源性血尿进行重新评估。对于孤立性肾小球源性血尿,不主张肾活检,对于合并蛋白尿、高血压、肾功能异常的患者,建议行肾活检;对于出现肉眼血尿或尿中出现异常形态细胞的患者,建议重新行膀胱镜检查。

(本文来源于震元医学)



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