中山大学肿瘤防治中心泌尿外科
　　　　　　　　　　　　　　　　　　周芳坚

　　肾细胞癌是泌尿系常见肿瘤，手术切除是唯一可获得治愈的手段。自从Robson报道根治性肾切除术（Radical Nephrectomy，RN）治疗肾癌获得较好疗效以来，RN一直是肾癌的标准治疗。但是在有些情况下，如解剖性或功能性孤肾、双侧肾癌，RN将会使病人无肾或肾功能衰竭，需终身替代或肾移植。如能切净肿瘤，又能保留有功能的正常肾组织，病人生存质量将大为改善。早期保留肾脏的肾癌手术（Nephron Sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma，NSS）就是应用于这类病人，近期生存率与接受RN者没有明显差别，局部复发和远处转移率也相当低。将NSS用于对侧肾脏正常的局限性肾癌，远期效果也非常满意。由于B超广泛用于健康体检，临床上发现的无症状小肾癌越来越多，NSS应用也越来越多，本文对NSS的适应证、术式、疗效、术中注意事项和存在的问题做一简要介绍。

　　一、 NSS的适应证
　　根据肾功能情况将NSS适应证分成三类。
　　第一类为绝对或非选择性（absolute or imperative）适应证：有先天性孤肾肾癌，获得性孤肾肾癌，功能性孤肾肾癌，双肾肾癌。RN将患者在解剖或功能上无肾而需终生替代治疗。这类适应证已获广泛认同。
　　第二类为相对（relative indication）适应证：一侧肾癌，对侧肾功能暂时正常但受到已经存在的疾病的潜在威胁，如肾结石病、慢性肾盂肾炎、输尿管返流、肾动脉狭窄、高血压、糖尿病和其它能引起肾脏病变的疾病，von Hippel-Lindau disease。对这些病人，应根据肾癌的临床分期、全身情况、年龄、合并疾病的进展状况和对残存肾功能影响的风险来综合考虑，权衡利弊，慎重选择。对于年轻病人来说，控制肿瘤与保护肾功能同等重要。
　　第三类为选择性（selective indication）适应证：一侧肾癌，对侧肾完全正常。对于无症状的偶发肾癌，NSS可获得与RN一样的疗效。大宗病例的随访结果表明，肿瘤直径≤4cm的局限性肾癌适合于做NSS。

　　二、 NSS术式
　　有肾部分切除术（包括肾上极切除、肾下极切除，半肾切除和楔形切除）、肿瘤剜除和体外肾手术并自体肾移植。应根据肿瘤部位、大小、数目和假包膜情况选择术式。对位于肾脏两极的肿瘤可选用肾部分切除术。对有完整假包膜的肿瘤或外向性生长的肿瘤，可做肿瘤剜除或楔形切除，能最大限度地保留肾组织和肾功能。对于累及肾门无法剜除的肿瘤，才考虑体外肾脏手术和自体肾移植，这种手术复杂，技术要求较高，手术时间长，并发症也较多，临床上已很少应用。

　　三、 NSS术中注意事项和并发症
　　术中注意事项主要为两方面，一是无瘤原则，二是保护肾功能。肾部分切除或肿瘤剜除需阻断肾脏血流时，阻断前静脉注射甘露醇，冰泥局部表面降温，可以延长肾缺血时间。术中分离应在Gerota`s筋膜、脂肪囊外进行，肿瘤部位的肾周脂肪应与肿瘤一起整块切除，肿瘤边缘外1cm左右外观正常的肾组织也与肿瘤一起切除，对肾创面多处快速活检，确认肿瘤是否切干净。如切除累及集合系统，应用可吸收缝线仔细缝合，然后向集合系统内注入美兰溶液，发现有漏尿，应予补缝。
NSS较RN术后并发症多，高达10~20%，主要有出血(2.8%)，漏尿(7.3%)，急性肾小管坏死和慢性肾功能不全(6.3%，需要血液透析者4.9%)，感染(3.2%)，死亡(1.6%)，再手术(0.6%)。

　　四、   NSS疗效
　　NSS疗效与RN相当，局部复发率相当低。不同的研究报告中，疾病特异生存率和局部复发率不尽相同，可能与病人的肿瘤分期不同等因素有关。表1为偶发肾癌的疗效和局部复发，表2为根治术和NSS术后5年生存率的比较，表3为选择性NSS术后的临床效果。

　　表1、偶发肾癌NSS术后生存率和局部复发率
病例组   病人数   平均随访时间（月） 疾病特异性生存率%  局部复发率%
1          51            60               84                 10
2          72            —                78                 8
3          39            —                72                 8
4          10            24.5              90                 10
5          51            35.8              96                 4
6          35            45.8              89                 3
7          21            —                100                0
8          104           60                89                 6
9          56            46.2              90                 4
10         44            36                88                 2
11         121           47                90                 4.1
12         142           34.8               98                1.4
13         21            40                100                0
14         185           44                89                 5.9
15         19            70                95                 0
16         35            37                100                0
17         76            75                96                 0
18         485           47                92                 3.2
19         41            59                97.5               7.3
20         146           74                93                 2.7
21         79            40                96                 0
                    
Total     1833 (range)    (24~75)            (72~100)            (0~10)

　　表2、根治术与NSS疗效比较
作者                 根治术                      NSS            
               病人数   5年生存率          病人数   5年生存率
Lerner et al       209       89%                185       89%  
Barbalias et al     48       98.4%                41       97.5%
Beedegrum et al   125       91.2%               108       98%
Indudhara et al     71       94%                 35       91%
Butler et al        42       97%                 46       100%
D`Armiento et al   21       96%                 19       96%
Lee et al         183       95%                 79       95%

　　表3、选择性NSS的临床效果
病例组    病人数  随访时间(月)  肿瘤大小(cm)  生存率%  局部复发率%
1         23         35.8          3.3           100       0
2         10         45.8          3.5           90        0
3         20         60           3.1            100       0
4         20         46.2         <3.5           90        0
5         19         36           2.6            100       0
6         72         47           —             94.4      2.7
7         98         34.8          4             100       1
8         54         44            4             92       5.6
9         19         70           3.3            96        0
10        51         75            3             98        0  
11        70         120           3             97.5      1.5
12        45         47           <4            100       0
13        41         59           3.5            97.5      7.3
14        63         74           <4            100       3.2
                
Total   611(range)    (35~120)      (2.6~4.3)     (90~100)    (0~7.3)

　　五、 NSS术后局部复发、转移和随访问题
　　1833例NSS统计，术后局部复发率为0~10%。另对327例进行分期统计，T1局部复发为0，T2局部复发为2%，T3a为8.2%，T3b为10.6%，分别复发于术后60、36、30个月（平均值）。远处转移T1为4.4%，T2为5.3%，T3a为11.5%，T3b为14.9%，分别出现于术后45、40、5、29个月。最常见的转移部位是肺，其次是骨骼和肝脏。所以术后随访复查应区别对待，T1术后随访可不做CT和胸片检查，T2和T3应每年做一次胸片检查，T2每年做一次腹部CT检查，T3术后头2年每半年做一次腹部CT，以后每2年做一次。这样既可以早期发现局部复发或远处转移，又能避免不必要的检查而节省费用。
　　对局部复发灶应积极治疗，再次行NSS或改为RN，5年（从复发时算起）生存率在80%左右。对孤立的远处转移病灶也应积极手术切除，但疗效较差，5年生存率为48%~60%。

　　六、 NSS存在的问题和争议

　　肾癌的多灶性（multifocality）是指在原发病灶以外，外观正常的肾组织中有肾癌病灶或卫星灶。对1180例RN肾标本多重切片发现多灶性为15.2%，在原发肿瘤直径≤4cm的病例中多灶性为4.9%。多灶性可能与肿瘤的局部复发有关，是进行选择性NSS令人担心的问题之一，也是目前反对选择性NSS的主要理由。但临床上NSS术后局部复发率都在10%以下，选择性NSS术后局部复发率为0%~7.3%，远较多灶性的发生率低。

　　七、 结语

　　大量临床资料表明，NSS对局限性肾癌疗效确切，在肿瘤控制和病人长期生存率方面已经达到了RN相同效果。尤其是≤4cm的局限性肾癌，NSS术后很少局部复发（0~3%），0~100%患者长期生存率。