中山大学肿瘤防治中心泌尿外科
周芳坚
肾细胞癌是泌尿系常见肿瘤，手术切除是唯一可获得治愈的手段。自从 Robson 报道根治性肾切除术（Radical Nephrectomy，RN）治疗肾癌获得较好疗效以来，RN 一直是肾癌的标准治疗。但是在有些情况下，如解剖性或功能性孤肾、双侧肾癌，RN 将会使病人无肾或肾功能衰竭，需终身替代或肾移植。如能切净肿瘤，又能保留有功能的正常肾组织，病人生存质量将大为改善。早期保留肾脏的肾癌手术（Nephron Sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma，NSS）就是应用于这类病人，近期生存率与接受 RN 者没有明显差别，局部复发和远处转移率也相当低。将 NSS 用于对侧肾脏正常的局限性肾癌，远期效果也非常满意。由于 B 超广泛用于健康体检，临床上发现的无症状小肾癌越来越多，NSS 应用也越来越多，本文对 NSS 的适应证、术式、疗效、术中注意事项和存在的问题做一简要介绍。
一、 NSS 的适应证
根据肾功能情况将 NSS 适应证分成三类。
第一类为绝对或非选择性（absolute or imperative）适应证：有先天性孤肾肾癌，获得性孤肾肾癌，功能性孤肾肾癌，双肾肾癌。RN 将患者在解剖或功能上无肾而需终生替代治疗。这类适应证已获广泛认同。
第二类为相对（relative indication）适应证：一侧肾癌，对侧肾功能暂时正常但受到已经存在的疾病的潜在威胁，如肾结石病、慢性肾盂肾炎、输尿管返流、肾动脉狭窄、高血压、糖尿病和其它能引起肾脏病变的疾病，von Hippel-Lindau disease。对这些病人，应根据肾癌的临床分期、全身情况、年龄、合并疾病的进展状况和对残存肾功能影响的风险来综合考虑，权衡利弊，慎重选择。对于年轻病人来说，控制肿瘤与保护肾功能同等重要。
第三类为选择性（selective indication）适应证：一侧肾癌，对侧肾完全正常。对于无症状的偶发肾癌，NSS 可获得与 RN 一样的疗效。大宗病例的随访结果表明，肿瘤直径≤4cm 的局限性肾癌适合于做 NSS。
二、 NSS 术式
有肾部分切除术（包括肾上极切除、肾下极切除，半肾切除和楔形切除）、肿瘤剜除和体外肾手术并自体肾移植。应根据肿瘤部位、大小、数目和假包膜情况选择术式。对位于肾脏两极的肿瘤可选用肾部分切除术。对有完整假包膜的肿瘤或外向性生长的肿瘤，可做肿瘤剜除或楔形切除，能最大限度地保留肾组织和肾功能。对于累及肾门无法剜除的肿瘤，才考虑体外肾脏手术和自体肾移植，这种手术复杂，技术要求较高，手术时间长，并发症也较多，临床上已很少应用。
三、 NSS 术中注意事项和并发症
术中注意事项主要为两方面，一是无瘤原则，二是保护肾功能。肾部分切除或肿瘤剜除需阻断肾脏血流时，阻断前静脉注射甘露醇，冰泥局部表面降温，可以延长肾缺血时间。术中分离应在 Gerota`s 筋膜、脂肪囊外进行，肿瘤部位的肾周脂肪应与肿瘤一起整块切除，肿瘤边缘外 1cm 左右外观正常的肾组织也与肿瘤一起切除，对肾创面多处快速活检，确认肿瘤是否切干净。如切除累及集合系统，应用可吸收缝线仔细缝合，然后向集合系统内注入美兰溶液，发现有漏尿，应予补缝。
NSS 较 RN 术后并发症多，高达 10~20%，主要有出血(2.8%)，漏尿(7.3%)，急性肾小管坏死和慢性肾功能不全(6.3%，需要血液透析者 4.9%)，感染(3.2%)，死亡(1.6%)，再手术(0.6%)。
四、 NSS 疗效
NSS 疗效与 RN 相当，局部复发率相当低。不同的研究报告中，疾病特异生存率和局部复发率不尽相同，可能与病人的肿瘤分期不同等因素有关。表 1 为偶发肾癌的疗效和局部复发，表 2 为根治术和 NSS 术后 5 年生存率的比较，表 3 为选择性 NSS 术后的临床效果。
表 1、偶发肾癌 NSS 术后生存率和局部复发率
病例组 病人数 平均随访时间（月） 疾病特异性生存率% 局部复发率%
1 51 60 84 10
2 72 — 78 8
3 39 — 72 8
4 10 24.5 90 10
5 51 35.8 96 4
6 35 45.8 89 3
7 21 — 100 0
8 104 60 89 6
9 56 46.2 90 4
10 44 36 88 2
11 121 47 90 4.1
12 142 34.8 98 1.4
13 21 40 100 0
14 185 44 89 5.9
15 19 70 95 0
16 35 37 100 0
17 76 75 96 0
18 485 47 92 3.2
19 41 59 97.5 7.3
20 146 74 93 2.7
21 79 40 96 0
Total 1833 (range) (24~75) (72~100) (0~10)
表 2、根治术与 NSS 疗效比较
作者 根治术 NSS
病人数 5 年生存率 病人数 5 年生存率
Lerner et al 209 89% 185 89%
Barbalias et al 48 98.4% 41 97.5%
Beedegrum et al 125 91.2% 108 98%
Indudhara et al 71 94% 35 91%
Butler et al 42 97% 46 100%
D`Armiento et al 21 96% 19 96%
Lee et al 183 95% 79 95%
表 3、选择性 NSS 的临床效果
病例组 病人数 随访时间(月) 肿瘤大小(cm) 生存率% 局部复发率%
1 23 35.8 3.3 100 0
2 10 45.8 3.5 90 0
3 20 60 3.1 100 0
4 20 46.2 <3.5 90 0
5 19 36 2.6 100 0
6 72 47 — 94.4 2.7
7 98 34.8 4 100 1
8 54 44 4 92 5.6
9 19 70 3.3 96 0
10 51 75 3 98 0
11 70 120 3 97.5 1.5
12 45 47 <4 100 0
13 41 59 3.5 97.5 7.3
14 63 74 <4 100 3.2
Total 611(range) (35~120) (2.6~4.3) (90~100) (0~7.3)
五、 NSS 术后局部复发、转移和随访问题
1833 例 NSS 统计，术后局部复发率为 0~10%。另对 327 例进行分期统计，T1 局部复发为 0，T2 局部复发为 2%，T3a 为 8.2%，T3b 为 10.6%，分别复发于术后 60、36、30 个月（平均值）。远处转移 T1 为 4.4%，T2 为 5.3%，T3a 为 11.5%，T3b 为 14.9%，分别出现于术后 45、40、5、29 个月。最常见的转移部位是肺，其次是骨骼和肝脏。所以术后随访复查应区别对待，T1 术后随访可不做 CT 和胸片检查，T2 和 T3 应每年做一次胸片检查，T2 每年做一次腹部 CT 检查，T3 术后头 2 年每半年做一次腹部 CT，以后每 2 年做一次。这样既可以早期发现局部复发或远处转移，又能避免不必要的检查而节省费用。
对局部复发灶应积极治疗，再次行 NSS 或改为 RN，5 年（从复发时算起）生存率在 80%左右。对孤立的远处转移病灶也应积极手术切除，但疗效较差，5 年生存率为 48%~60%。
六、 NSS 存在的问题和争议
肾癌的多灶性（multifocality）是指在原发病灶以外，外观正常的肾组织中有肾癌病灶或卫星灶。对 1180 例 RN 肾标本多重切片发现多灶性为 15.2%，在原发肿瘤直径≤4cm 的病例中多灶性为 4.9%。多灶性可能与肿瘤的局部复发有关，是进行选择性 NSS 令人担心的问题之一，也是目前反对选择性 NSS 的主要理由。但临床上 NSS 术后局部复发率都在 10%以下，选择性 NSS 术后局部复发率为 0%~7.3%，远较多灶性的发生率低。
七、 结语
大量临床资料表明，NSS 对局限性肾癌疗效确切，在肿瘤控制和病人长期生存率方面已经达到了 RN 相同效果。尤其是≤4cm 的局限性肾癌，NSS 术后很少局部复发（0~3%），0~100%患者长期生存率。
