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腹腔镜下膀胱全切除 – 原位回肠新膀胱术

超过 599 人阅读  6年前   泌尿肿瘤 | 腹腔镜    ,     2012-07-11    
腹腔镜下膀胱全切除 – 原位回肠新膀胱术

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注:本文共 5517 个字,预计阅读时间需要 19 分钟。

Laparoscopic radical cystectomy and ileal neobladder
中山大学附属第二医院泌尿外科 黄健

膀胱全切除-原位新膀胱术是近年来公认的较为理想的膀胱代替术式,但由于该术式操作复杂、手术难度高,熟练手术者在行开放性手术也需耗时 5-6 小时。因此是否有必要在腹腔镜下进行这类手术,仍存有不同看法。国内外开展这类手术还较少。作者在国内首先成功地开展了这种手术,认为腹腔镜下切除膀胱前列腺,有助于细致、精确地处理盆底深部的重要结构,术中出血较少;尿道括约肌损伤机率较小,也有助于保留神经血管束。手术创伤减少,术后恢复较快。避免肠管长时间暴露,有利用术后肠道功能恢复,减少术后肠粘连。近来研究发现腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身体的免疫机制,可减少术后感染并发症 。虽然腹腔镜手术时间长,随着器械的改进,技术的熟练,将能逐渐缩短,作一小切口取出膀胱前列腺,并将肠管拉出体外形成贮尿囊,可大大缩减手术时间。
根据国内外文献报告,腹腔镜下切除全膀胱后,有两种形成新膀胱的方法,即腹腔内法与腹腔外法, Turk 报告的 5 例手术采用腹腔镜下直肠乙状结肠尿流改道,标本从直肠拉出,所有的手术操作均在腹腔内进行。但该术式无法满足患者从尿道排尿的要求,而曳嗄蚝狭魅菀滓鹉嫘懈腥尽?Gill 报道 2 例采用回肠新膀胱完全在腹腔镜下进行手术的结果,手术时间分别是 8.5 和 10.5 小时,因腹腔镜下形成贮尿囊及吻合输尿管较为耗时,而且术中为恢复肠管的连续性需要用 Endo-GIA 4 ~ 5 个,术毕仍需作一个 3cm 的切口取出标本。 Gaboardi 报告,腹腔镜下切除膀胱前列腺后,在脐上作一个 5cm 的切口取出标本,并利用此切口在腹腔外吻合回肠、形成贮尿囊;然后,将贮尿囊放入腹腔缝合切口,于腹腔镜下作输尿管及尿道吻合。我们认为腹腔镜下切除膀胱前列腺后在下腹正中耻骨上作一 5~6cm 长的切口,取出标本,并利用该切口在腹膜外形成贮尿囊,吻合输尿管,作贮尿囊尿道吻合是较为合理的选择。其优点在于既减少了手术创伤,又可降低手术复杂性、缩短手术时间、避免因腹腔内切开肠袢引起的腹腔污染,还可大大的降低手术费用。
在形成贮尿囊的肠段方面,可采用乙状结肠、盲升结肠或回肠,由于回肠肠系膜较长,可以很容易地从下腹部切口拉出腹腔外,形成贮尿囊后可与尿道断端作无张力吻合,是较为理想的选择。为了减少蠕动性收缩,增加贮尿囊容量,应将回肠纵行剖开后折叠成形,采用”M”形折叠可使贮尿囊接近球形,获得最大容量,也有利于隔离肠管时的定位,因为肠段的正中点就是尿道吻合位置。隔离肠段前,可先找到回肠系膜最长的位置,试行拉向尿道断端,确定能进行无张力吻合后,再隔离肠段。
在输尿管再植方面,由于排尿时新膀胱内压力升高,可导致输尿管返流。因此必须采用抗返流吻合法,近年来采用较多的方法有利用 15cm 顺向蠕动回肠法( studer )裁剪缩窄回肠法( T-Pouch ),套叠乳头法( Kock Pouch ),粘膜沟吻合法( LeDuc )等等,但这些方法都较为复杂,难于在腹腔镜下完成。作者在动物实验的基础上设计了一种插入式输尿管吻合方法,经本 9 年长期随访证实,有良好的抗返流作用,输尿管梗阻发生率低于其它吻合法,术后膀胱镜检查发现贮尿囊内输尿管段生长良好且被肠粘膜覆盖,形成突入新膀胱内的小乳头。我们将着重介绍这种吻合法。
【手术适应症】
回肠新膀胱手术适应证的选择,非常重要,如选择不当,可能发生肿瘤残存,术后排尿功能障碍等问题,腹腔镜下膀胱全切除原位新膀胱手术的适应症与开张性手术基本相同,符合以下条件者才能选择新膀胱手术: ① 尿道断端 2cm 内无肿瘤,即男性膀胱颈以下无肿瘤,女性膀胱三角区以下无肿瘤; ② 术前腹内压测定大于 60cmH2O ,无膈肌裂孔疝、腹壁疝、腹壁肌松弛、盆底肌松弛等影响腹压的病变; ③ 无前尿道狭窄; ④ 尿道括约肌功能良好; ⑤ 无明显肠道病变,无肠切除史; ⑥ 肾代偿功能良好; ⑦ 术中作病理冰冻切片检查,证实尿道远侧断端无肿瘤。
【术前准备】
肠道准备:术前 2 ~3 天作肠道准备,从低渣半流到全流,口服肠道抗菌素,如新霉素、链霉素等,补充维生素 K ,术前晚及术日早晨清洁灌肠。
术前停留胃管及导尿管,术前 1 小时静脉使用抗菌素。
【 手术器械 】
腹腔镜器械包括: 12mm 套管 3 个, 5mm 套管 2 个,弯钳 3 把、无创抓钳 2 把,连发钛夹钳 1 把、冲洗吸引器 1 个、电凝钩 1 把,持针器 1 把,剪刀 1 把,超声刀1套, “ 结扎速 ” 血管闭合系统( LigaSure TM Vessel Sealing System ) 1 套。常规开放手术器械 1 套,包括高频电刀 1 套,肠切除吻合器械,或肠吻合器 1 套。
【手术步骤】
1. 麻醉、体位和套管穿刺位置:气管内麻醉,患者仰卧位,臀部垫高 10 cm ,呈少许反弓张状,于大腿部及肩部固定,头部降低 15 度。 采用五点穿刺法:第一穿刺点 (A) ,脐下或脐上边缘,切开法进入腹腔,插入直径 12mm 套管,充入 CO2,放置 15 度腹腔镜,在直视下放置其它 4 个套管。第二 (B) 、三 (C) 穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下约 2~3 cm 位置,第四 (D) 、五 (E) 穿刺点在左右髂前上脊上内 2~3 cm 处。

第二、三穿刺点插入 12mm 套管,其余的为 5mm 套管。手术者经左侧第二、四套管操作。第一助手左手扶镜,右手经第三套管操作,第二助手经第五套管操作 。

2. 游离输尿管中下段:腹腔镜下探查腹腔,检查有无损伤,有无腹腔内转移。将视野转向右侧骨盆入口处,将回肠及乙状结肠向左上方牵开后可 见搏动的右侧髂外动脉,在髂内外动脉分叉附近找到输尿管,沿输尿管行程向下剪开腹膜,用无创抓钳将输尿管提起并向下游离至膀胱壁外,暂不切断以减少尿路梗阻时间,左侧输尿管常常被乙状结肠覆盖,需游离乙状结肠外侧的粘连,将其推向内侧显露乙状结肠系膜根部才能找到,用与右侧相同的方法游离至膀胱壁外。一般应在完成右侧盆腔淋巴清扫后,再将视野转向左侧,游离左侧输尿管并同时行左侧淋巴清扫。
3 .盆腔淋巴结清扫:沿髂外动脉表面剪开腹膜及髂血管鞘,远端至血管穿出腹壁处,近端至左右髂总动脉分叉位置。

用超声刀切断跨过髂外动脉位置的输精管,自远端至近端清除髂外动脉前面及上外后方的淋巴组织,同时在髂外动脉的内下方找到髂外静脉,沿髂外静脉内下缘小心游离找到骨盆内侧壁,用吸引管找到闭孔神经,及闭孔动脉、静脉,用 LigaSure 切断闭孔动静脉,注意保护闭孔神经,沿髂内动脉向下游离,找到脐动脉,用 LigaSure 切断脐动脉,用超声刀分离髂内外血管分叉处及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。继续沿右髂总动脉向上游离至左右髂总动脉分叉处,清除右髂总血管周围及分叉下方的淋巴组织。用相同的方法行左侧盆腔淋巴清扫。

4 .游离输精管、精囊及前列腺后面:将肠管推向头侧,第二助手用抓钳将直 肠向上牵引,显露膀胱直肠陷窝,此时可见膀胱后面有上下两道弓状隆起。第二道弓状隆起为输精管壶腹部及精囊位置标志 , 用电凝钩横行打开弓状隆起处腹膜,使腹膜开口与两侧已切开的腹膜相连。游离输精管后切断,在输精管外下方侧分离找到精囊,紧贴精囊外下方游离至前列腺基底部外侧,精囊底部外侧有精囊动脉,需电凝或超声凝固后切断。将左右输精管、精囊向前牵引,在其下方 2~3 mm 处横行切开荻氏筋膜,钝性分离前列腺后方至直肠尿道肌。

5 .游离膀胱前壁:将腹腔镜视野移至前腹壁,可见脐正中韧带及其两侧的旁正中韧带,如经导尿管注入生理盐水可帮助判断膀胱轮廓及其前方的腹膜反折。切断脐正中韧带、旁正中韧带及腹膜反折,与两侧已切开的腹膜会合。向下钝性分离膀胱前间隙,显露耻骨前列腺韧带及盆筋膜反折。

6. 缝扎阴茎背深静脉复合体:用电凝钩切开两侧盆筋膜反折和耻骨前列腺韧带,暴露前列腺尖部两侧,用 2-0 Dixon 线由右向左缝扎阴茎背深静脉复合体。
7. 游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带:将输尿管下段提起,在膀胱壁外位置上钛夹后切断或用 LigaSure 电凝后切断。提起膀胱顶部,用超声刀或 “ 结扎速 LigaSure 分离膀胱侧韧带,到达前列腺基底部时将精囊提起帮助定位,紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带。

8. 离断尿道,切除膀胱前列腺:在缝扎线的近端切断阴茎背深静脉复合体,向下分离至前列腺尖部。紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁,将导尿管拉起,用钳夹紧导尿管,在钳的远端剪断后向上牵引 , 剪断尿道后壁,将前列腺尖 部翻起,显露其后方的尿道直肠肌,紧贴前列腺将其剪断,将膀胱前列腺完全游 离。创面彻底止血,经尿道重新插入 20 号 Foley’s 导尿管,气囊注水 20 ml,用纱布压迫创面,牵拉 Foley’s 导尿管,以减少创面渗血。

9. 形成贮尿囊:在下腹正中线上作5 cm ~ 6 cm 切口 , 取出标本。将左右输尿管下段从切口引出,插入 8 F 硅胶管引流尿液。将回肠拉至切口外,在距回盲肠交界 15 cm 的近侧,隔离 50 cm 回肠段,纵行剖开后 “M” 形折叠,用 3-0 Dexon 线作连续内翻缝合,形成贮尿囊。

10. 输尿管再植:在贮尿囊后顶部两则各戳一小口,将输尿管断端修剪成斜口,末段插入贮尿囊内 1cm ,用 4-0 Dexon 线缝合 5 ~ 6 针固定输尿管外膜肌层及贮尿囊开口全层。输尿管支架引流由贮尿囊前壁穿出。
11. 贮尿囊 – 尿道吻合:于贮尿囊底部切开约 0.8cm 的小孔,将 Foley’s 导尿管拉出切口, 将其尖端与贮尿囊开口处下方缝一条牵引线,牵拉导尿管将贮尿囊放入腹腔,缝合腹部壁切口,再次气腹,腹腔镜下用 2-0 Dexon 缝合贮尿囊 – 尿道 6 针,逐针结扎,第 1 针结扎时可利用导尿管牵引减少张力,吻合后壁 3 针后,剪去牵引线将导尿管插入贮尿囊再缝合前壁。检查无渗漏后 放置盆腔引流。

【术中注意事项】
•  套管位置选择应根据病人高矮适当调整,体型矮小者,第一个套管应定脐部以上,其它套管也应相对上移,以免操作通道靠得太近而影响操作。体型高大者则应在脐下置入第一个套管,其它套管要适当下移,避免因位置太高使器械不能到达前列腺尖端。
•  手术者与第一助手各使用一侧的操作通道,可使术者及助手都在舒适的体位下操作,还可坐在凳子上手术,方便手脚的配合,增加操作的精确性及稳定性。
•  分离膀胱前列腺后面时,要先认真辨认两个弓状隆起的位置,准确的定位对找到输精管及精囊非常重要。注意精囊外侧的精囊动脉,剪开狄氏筋膜时注意避免损伤后方的直肠。
•  分离膀胱前间隙时,应认真辨认前腹壁与膀胱交界处的腹膜反折位置,如不能确定可充盈膀胱帮助定位;
•  处理阴茎背深静脉复合体时,应先剪开盆侧筋膜反折及耻骨前列腺韧带,显露前列腺尖部两侧,便于缝扎。如发生较明显出血时可牵拉 Foley’s 导尿管,借助气囊压迫止血,待膀胱侧韧带、前列腺侧韧带全部分离后,再处理背深静脉可减少出血。
•  尿道切断位置应尽量靠近前列腺尖端,断端尽可能整齐。
【术后处理】
一般术后 3~4 天肠蠕动开始恢复,肛门排气排便后开始进食。注意保持引流管通畅,定期作新膀胱冲洗,避免粘液堵塞,如新膀胱尿道吻合口有张力或缝合不够理想,可于术后 1~2 天作导尿管牵引,但牵引力不能过大,一般用 300g~500g 重物即可。 Foley 导尿管及输尿管支架管在术后 2 周左右拔除。如有尿失禁,嘱患者行盆底肌锻炼,一般在 1~2 个月可恢复。术后 1 个月左右作 B 超或IVU 及新膀胱造影检查了解双肾有无积液,有无输尿管返流及新膀胱尿瘘等。
【术后并发征及处理】
•  肠道并发症:由于术中隔离肠管后,重新进行肠吻合,可能发生肠瘘,吻合口狭窄,粘连性肠梗阻等并发症,同时应注意回肠穿过输尿管与新膀胱之间的间隙所引起的内疝。如发生肠瘘应引流盆腔及腹腔, 3 ~ 4 周不能自行愈合者,应再次手术修补。不完全性肠梗阻可先作胃肠减压的保守性治疗,如不能缓解则需手术松解。内疝可同时引起肠梗阻及输尿管梗阻,应及时进行再次手术复位。
•  新膀胱并发症,新膀胱可发生尿瘘,尿失禁,排尿困难、尿潴留等并发症。术后早期如发生新膀胱渗漏,盆腔引流液多,可牵引气囊导尿管,保证通畅引流新膀胱,多可自行愈合。拔除导尿管后应严密观察患者排尿情况,如有尿失禁应指导患者进行盆底肌训练,即反复收缩及松弛包括括约肌在内的盆底肌,达到增强外括约肌收缩力,紧闭尿道的目的。经数月的训练多数患者能恢复控尿。如术后发生排尿困难,残余尿量逐渐增多应作膀胱尿道造影及膀胱尿道镜检查,如发现有膀胱尿道吻合口疤痕狭窄,可作内切开术,如因腹肌无力引起的残余尿增多,可采用定期自我导尿。
•  输尿管并发症:输尿管新膀胱吻合可能发生梗阻、尿瘘及返流等并发症,如支架引流管过早脱落后继发梗阻,可行经皮肾穿刺重新置入引流管。轻度膀胱输尿管返流不需特殊处理,如因反流导致反复尿路感染,肾盂输尿管扩张积液,应再次作抗返流输尿管吻合。

作者简介:
男 1960 年出生,泌尿外科教授,副院长,泌尿外科主任,微创外科中心主任。
1990 年获外科学博士学位, 1992 年晋升副教授, 1998 年晋升教授,曾到日本、美国研修学习。
社会兼职: 广东省医学会泌尿外科分会主任委员,微创外科分会常委,器官移植分会委员。 广东省抗癌协会 泌尿生殖系肿瘤专业委员会 副主任委员;广东省医院管理学会医院伦理与文化管理专业会员会副主任委员。循证医学杂志副主编,临床泌尿外科杂志,中华国际医学杂志、现代临床医学生物工程学杂志编委,世界泌尿肿瘤学杂志副主编, 现代泌尿外科杂志编委。
主要研究方向: 微创泌尿外科手术方法,泌尿男生殖系统肿瘤的基础与临研究。主持多项广东省自然科学基金研究课题及国家“十五”攻关项目分题。
医疗特长: 在泌尿系统肿瘤、结石、前列腺增生症等方面有较高的造诣,擅长于腹腔镜、输尿管镜、尿道电切镜、经皮肾镜等微创伤手术,以及肾移植、膀胱再造等高难度手术。



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