肾癌

泌尿肿瘤 肾脏外科

肾肿瘤是泌尿系统中的常见肿瘤之二,发病率居第二位,仅次于膀胱肿 瘤。肾肿瘤分为良性与恶性两大类:良性肾肿瘤中最常见的是肾囊性病变,其 次为肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸细胞瘤、肾皮质腺瘤,少见的有肾素瘤、肾 血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等。恶性肾肿瘤分为原发性和继发性两类。原发性恶性肾肿瘤中肾癌最常见,约占 80%;其次为肾盂癌 10%;肾母 细胞瘤 5%;肉瘤及其他肿瘤均少见。继发性恶性肿瘤即肾脏转移癌,临床上 不多见。 肾肿瘤的病理分类:根据肿瘤的组织发生学、肿瘤类型及良恶性分为四 类,包括肾实质的上皮肿瘤(如肾腺瘤、肾癌)、肾收集系统的上皮肿瘤(如 肾盂乳头状瘤、肾盂癌)、肾胚胎组织肿瘤(如肾母细胞瘤)、肾结缔组织肿瘤 (如纤维瘤、脂肪瘤、肌瘤及相应的肉瘤)。

【概述】

亦称肾腺癌、肾细胞癌。约占全身恶性肿瘤的 1%~2%,占肾脏恶性肿瘤的 80%。肾癌主要发生于中老年人,发病高峰年龄为 60 岁,男:女约 2:1。肾癌可与肾脏良性病变如肾囊肿、腺瘤、结核等合并发生,也可发生于异位肾、马蹄肾、发育不全肾或孤立肾,少数肾癌具有遗传因素或家族性。此外,肾癌具有一些独特的生物学特性,如肾癌切除后可能出现转移灶的自发消退,亦可能出现肿瘤的远期复发(即 10 年以后)。肾癌的病理类型传统上分为三型:即透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌,恶性程度依次增加。近年按照肿瘤的组织学来源和细胞遗传变异将肾癌分为五种类型:包括透明细胞型(70%),嗜色细胞型(15%),嫌色细胞型(5%),肾直管型(2%),神经内分泌型。前两型来自近曲小管,为同一类型的不同发展阶段,故称为肾癌典型型;三四型来自肾集合管;五型又分为小细胞型和类癌型。 

【临床表现】

1.血尿 为无痛性、间歇性、全程肉眼血尿,出血多时可伴有血块甚至肾绞痛。血尿虽是最常见或最早出现的症状,却并非早期症状,因为一旦尿血则表明肿瘤己侵入肾脏收集系统。 
2.疼痛可无疼痛或仅有腰部钝痛;如肿瘤内出血可致明显腰痛;血块阻塞输尿管可致肾绞痛;肿瘤晚期侵及腹后壁软组织及神经可致严重的持续性疼痛。 
3.肿物肿瘤较大时可于腰腹部触及。通常肿物表面光滑,硬而无压痛,随呼吸上下活动。一旦肾脏固定不动表明肿瘤已侵及周围组织,预后不佳。 
4.肾外表现肾癌产生的肾外全身性症状,切除肿瘤后常可恢复正常。包括发热(可持续或间歇性低热,偶有高热)、高血压、高血钙、红细胞增多症或贫血、血沉加快、肝功能异常等。 
5.晚期肿瘤的表现消瘦乏力、体重下降、食欲不振等;肾癌转移可致病理性骨折、咳嗽、咯血、头痛、颅内压增高等症状;静脉癌栓可致同侧精索静脉曲张。 
6.无症状性偶发癌 无任何自觉症状,常在健康查体或检查其他疾病时偶然发现。 

【诊断要点】

1.症状 出现肾肿瘤三联征中的血尿、疼痛、肿物或肾癌的肾外表现,亦可出现晚期肿瘤的表现,还可因偶发癌就诊。 
2.体征 肿瘤较大时可于肋弓下触及腹部肿块;肾肿瘤伴发静脉癌栓后可发现精索静脉曲张。 
3.化验 
(1)血沉快:提示预后不良,应检查有无转移。 
(2)贫血:与肿瘤出血、中毒性溶血、骨骼转移等有关。 
(3)高血钙:与肾癌产生甲状旁腺样激素有关。 
(4)红细胞增多:红细胞比积>50%,血红蛋白>15.5g/dl。与肿瘤内缺 氧或直接分泌红细胞生成素有关。 
(5)肝功能异常:凝血酶原降低,白蛋白降低,碱性磷酸酶升高,α2-球蛋白升高。可能与肾癌或其坏死组织产生某种毒素作用于肝脏有关。 
4.影像学检查 是肾癌术前诊断及临床分期的主要方法。通常采用 X 线、超声、CT 检查,有时需要加用 MRI、肾动脉造影、腔静脉造影、放射核素检查。 
(1)X 线检查: 
1)KUB:见患侧肾影不规则增大变形,腰大肌阴影模糊。少数可见肿瘤 内部絮状钙化或边缘蛋壳样钙化。 
2)胸片及骨 X 线片:发现肺、骨转移灶。 
3)IVU:了解双肾功能及形态改变。肿瘤未累及肾脏收集系统时 IVU 可显示正常;累及收集系统后可出现肾盂肾盏受压、牵拉、变形、移位等改变; 侵入肾收集系统后可出现肾盂肾盏的充盈缺损,应与肾盂肿瘤鉴别;肿瘤巨大或压迫肾蒂、输尿管,可造成肾功能丧失,患肾不显影。 
(2)超声诊断: 
1)超声诊断:发现肾脏轮廓改变,肾实质异常回声团块,肾窦回声受压变形,癌栓导致的静脉异常改变,肾门淋巴结、肝脏、肾上腺的转移征象。 
2)彩色多普勒超声:进一步了解癌栓对静脉的侵犯状况。 
(3)CT 检查 :CT 平扫可见肾实质占位肿物,肾脏轮廓变形;增强扫描可清晰显示肿物的大小、边界,肿瘤内部的坏死、出血、囊性变、钙化,以及静脉癌栓、肾门淋巴结转移及肾周组织器官受累状况。 
(4)MRI:MRI 对肾癌的显示与 CT 相仿,但在显示静脉癌栓范围、肾 周组织器官受侵程度、与良性肿瘤或囊性占位鉴别等方面则优于 CT。 
(5)血管造影: 
1)肾功脉造影:出现肾动脉增粗,肾内动脉分支受压移位,动脉被肿瘤侵蚀,肿瘤血管及肿瘤染色,肾静脉提前显影等征象。 
2)下腔静脉造影:显示静脉癌栓的大小和范围。 
(6)放射性核素骨扫描:可显示骨转移的程度与范围。 

【治疗方案及原则】

1.手术治疗 目前肾癌的治疗肿瘤局部高温或低温治疗肿瘤为主,其他治疗为辅。选择手术方式时应根据肿瘤临床分期,患者全身状况及医院设备条件综合考虑。 
(1)根治性肾切除术:是公认的肾癌手术方式,最为常用。主要用于尚未发现转移者,单个转移灶者亦可酌情采用。手术范围包括肾周筋膜及其内含的脂肪囊、肾脏、淋巴组织、输尿管上段,有时还包括同侧肾上腺。术中应尽量先结扎肾蒂。 
(2)静脉癌栓摘除术:肾癌伴发肾静脉、下腔静脉癌栓,如无淋巴转移或远处转移,多数不会影响预后,故应于根治性肾切除术同时积极摘除静脉癌栓。 
(3)保留肾组织的手术:包括肾肿瘤剜除术、 肾部分切除术、”工作台手术”加自体肾移植术。常用于双侧肾癌、孤立肾或对侧肾功能不佳的肾癌患者,术后应留有足够肾功能维持机体生存,否则应行全肾切除加血液净化或肾 移植术。亦可选择性应用保肾手术,适于早期、表浅、位于肾上或下极、限局性小肾癌(一般≦3cm).在保肾同时仍存在局部肿瘤复发的风险,故应严格掌握手术适应证,并充分取得患者家属理解方可采用。 
(4)腹腔镜肾切除术:主要切除较早期的肾癌。具有损伤小、出血少、恢复快的优点,但手术技术较复杂,设备较昂贵,目前处于起步阶段。 
(5)姑息性或辅助性肾切除术:单纯瘤肾切除可作为晚期肾癌的减细胞手术,有助于提高下一步生物治疗、放疗、化疗等综合治疗的疗效。还可用于缓解晚期肾癌的局部症状,如出血、发热、疼痛等。 
2.肿瘤局部高温或低温治疗 采用射频、微波、聚焦超声波、液氮等进行治疗。既可用做保留肾组织的手术,也可用作减细胞手术,适应证选择同上。 
3.介入治疗 常采用经皮股动脉穿刺插管,再选择性插入患肾动脉进行栓塞。根据治疗目的可选用中心型暂时性栓塞剂(如明胶海绵)和终末型永久性栓塞剂(如无水乙醇)等。肾动脉栓塞有栓塞剂反流导致误栓的可能,故应慎重选择应用,并规范操作。 
(1)术前肾动脉栓塞:用于体积巨大或伴发静脉癌栓的肾癌。可以产生水肿界面,利于分离,减少手术失血,降低手术难度。 
(2)姑息性肾动脉栓塞或加局部化疗:用于不宜手术的肾癌患者或出血严重的晚期肾癌患者。在栓塞同时可经导管注入化疗药物,抑制肿瘤的生长。 
4.放射治疗和化疗多数肾癌对放射线不敏感,对化疗药物具有耐药性,因此放疗、化疗仅用做手术的辅助性治疗或晚期肾癌的姑息性治疗。 
5.生物治疗 近年发展起来并非常有希望的治疗方法,包括主动免疫治疗和被动免疫治疗。目前常用干扰素、白细胞介素-2、淋巴因子活化淋巴细胞 (LAK 细胞)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL 细胞)等。生物治疗可用于手术的辅助治疗及晚期肾癌的姑息性治疗。生物治疗的疗效不够确实,仍处于研究阶段。 

(本文来源于震元医学)



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