肾上腺皮质增生

肾上腺疾病

【概述】

库欣病专指垂体性双侧肾上腺皮质增生,主要由于垂体瘤或下丘脑功能紊乱,分泌过量的 CRH 或 ACTH 剌激了肾上腺双侧皮质增生,产生了大量的 糖皮质激素。患者体内皮质醇含量虽增高,但不能发挥正常的负反馈作用而使垂体减少 ACTH 的分泌量,往往需要较高浓度的皮质醇才能抑制 ACTH。皮质醇的分泌失去了正常的昼夜节律。 

【临床表现】

1.库欣病患者主要表现为皮质醇分泌增多的临床症状 
(1)向心性肥胖:肥胖是皮质醇增多症的主要症状之一,也是最早出现的症状。表现为进行性肥胖,发展迅速,脂肪主要在头面部、后颈、锁骨上窝和腹部大量堆积,形成具有特征的满月脸、鲤鱼嘴、猪眼、水牛背和罗汉腹等表现。 
(2)皮肤变化:患者头面部皮肤菲薄、细嫩、温暖、潮湿、油腻、皮下血管明显可见,呈多血质面容。同时在患者下腹部两侧、大腿前和内侧、股、臀部、腋窝等处常常出现粗大的紫红色条纹,称为紫纹。紫纹系皮质醇增多症的特征症状。部分患者的皮肤容易出现大片皮下淤斑淤点; 
(3)部分患者会出现高血压和低血钾、水纳潴留等症状,其高血压特点为高血容量、低肾素、低醛固酮性高血压,通常为轻到中度高血压,但收缩压和舒张压均升高。少数患者也会出现严重的高血压,甚至发生严重的心脑并发症。 
2.皮质醇增多症患者发生糖尿病和糖耐量降低的比例很高,可达 60%~ 70%。这种糖尿病的特点是血糖升高与尿糖增高并不严重,但这种糖尿病对膜岛素治疗不敏感。 
3.骨质疏松和肌肉消瘦 这类患者由于体内高皮质醇血症的缘故,机体长期处在负氮平衡的状态,表现为骨质疏松、肌肉萎缩、紫纹等症状。患者常诉腰背痛、骨痛、身高缩短,严重时会导致胸腰椎压缩性骨折。由于尿钙排出的增加,患者并发泌尿系结石、胆道结石的比例也明显增加。 
4.性功能紊乱与副性征的变化女性患者常常表现为月经不规则、稀少或闭经,以至不育;男性患者则出现勃起功能障碍或其他性功能低下的表现,儿童患者则表现为腋毛与阴毛提早出现的症状。 
5.少儿患者将会表现为儿童生长停滞,青春期延迟。 
6.这类患者有时会发生红细胞增多症、机体易感性增加、抵抗力降低、免疫功能减退,使得容易发生感染性疾病。 
7.少数患者还会出现精神异常,表现为失眠、注意力不集中、记忆力减退、欣快、忧郁等症状,严重时会出现类似忧郁症、躁狂症和精神分裂症的表现。 
此外由于库欣病的病因来自于垂体或下丘脑病变,因此,患者有时会出现垂体占位性病变对视交叉压迫引起的症状及其他神经系统的症状。如视野缺损,多表现为双颜侧偏盲;严重时将发生视力减退甚至失明。 

【诊断要点】

1.症状和体征 库欣病患者往往首先表现出皮质醇分泌过量的症状,如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹、多毛、痤疮、月经紊乱、高血压、骨质疏松及体癖等症状;其次如垂体瘤体积增大明显后,患者可出现视神经交叉受压迫症状或其他神经症状; 
2.皮质醇增多症的定性检查 对于临床疑为皮质醇增多症的患者应先行筛选检查,包括 24 小时尿游离皮质醇测定(UFC)、尿 17 羟皮质类固醇(17- OHCS)及血浆皮质醇(PF)浓度等指标。 
(1)血浆皮质醇浓度测定:测定一日内不同时间(晨 8 点、下午 4 点和午夜 0 点)的血浆皮质醇含量可反映体内皮质醇分泌量的昼夜节律变化。库欣病患者早期即可出现 PF 昼夜节律性的改变,常常下午 4 时及午夜 0 时 PF 均明显增高。 
(2)24 小时尿游离皮质醇(UFC)指标:皮质醇增多症患者,8%UFC 均高于正常。 
(3)24 小时尿 17 羟皮质类固醇(170HCS)指标:患者体内皮质醇分泌量明显增加后每日尿中 170HCS 排泄量也明显升高; 
(4)24 小时尿 17 酮类固醇(17KS)指标:其主要反映人体内盐皮质激素的水平,库欣病患者尿 17KS 水平可以正常。 
3.库欣病的定位检查
(1)小剂量地塞米松抑制试验 :该检查是检验 ACTH 与皮质醇之间相互依存和相互制约的生理关系是否正常的重要方法。皮质醇增多症时往往不能抑制; 
(2)大剂量地塞米松抑制试验 :本试验用于皮质醇增多症的病因诊断,库欣病患者在大剂量试验时常常被抑制,而肾上腺肿瘤及异位 ACTH 综合征则不被抑制; 
(3)膜岛素诱发低血糖试验 :用于了解下丘脑-垂体肾上腺轴的整体功能状态。皮质醇增多症患者无论何种病因,有效的低血糖剌激均不能使血浆皮质醇水平显著上升。本试验有一定危险性,应事先准备好高渗葡萄糖,一旦患者于试验中出现低血糖休克表现,应及时静脉推注高渗葡萄糖以免发生生命危险; 
(4)血 ACTH 及其相关肽(N-POMC 和ó2LPH)测定 :肾上腺性皮质醇增多症患者往往血 ACTH 水平明显低于正常水平;而库欣病患者则血 ACTH 综合水平可高于或等于正常高限; 
(5)美替拉酮试验 :库欣病患者给予美替拉酮后,皮质醇的合成被抑制,可引起 ACTH 分泌的增加。同时,血中皮质醇的前体物脱氧皮质醇(17 OHCS)亦增多; 
(6)促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验 :库欣病患者应用 CRH 兴奋后血 ACTH 明显升高,而异位 ACTH 综合征时则无反应发生; 
(7)颈静脉插管双侧岩下静脉分段取血测 ACTH 及相关肽 :测定岩窦静脉血和周围静脉血 ACTH 的比值。此检查一方面可以了解 ACTH 是否来自垂体,另一方面也可判断垂体微腺瘤的部位。 
4.影像学检查皮质醇增多症患者应常规检查蝶鞍侧位 X 线摄片和正侧位体层摄片,垂体大腺瘤时可在 X 线片上发现蝶鞍体积增大、鞍底双边及鞍背直立等异常征象。由于 80%的垂体 ACTH 瘤均为微腺瘤,常规检查蝶鞍部的 CT 冠状位薄层扫描十增强和矢状位重建,可使垂体微腺瘤的发现率达到 50%;MRI 检查可以提高微腺瘤的发现率达 90%。此外,还可对肾上腺进行影像学检查,包括超声检查 、CT 和 MRI 断层扫描,库欣病患者检查时双侧 肾上腺体积增大和增厚,无肿瘤占位征象。 
5. 131I 标记胆固醇肾上腺皮质扫描该检查可显示双侧肾上腺核素浓集,提示双侧肾上腺皮质弥漫性增生。 
6.对于怀疑异位 ACTH 综合征的患者,应努力寻找原发肿瘤的位置。异位 ACTH 肿瘤位于胸腔比例较高,故应常规检查胸部正侧位片、 胸部 CT 扫描等,必要时还需要检查腹腔、盆腔等部位。 

【治疗方案及原则】

1.垂体肿瘤的治疗
(1)手术治疗:首选方法是垂体肿瘤切除术 。手术途径有两条:经额部垂体腺瘤切除术和经鼻经蝶垂体腺瘤摘除术。后者较前者具有不经颅腔、手术比较安全、可以完全摘除限于鞍内的垂体微腺瘤而又能保留垂体其他组织和功能、手术效果更加确切等优点。患者 ACTH 分泌量在术后 4~6 个月可以恢复正常。有条件医院已将经鼻经蝶垂体肿瘤摘除术作为治疗库欣病的首选方法。 
(2)放射治疗:以往放射治疗用于垂体手术后由于肿瘤定位不准确无法切除或手术无法完全切除肿瘤的术后放疗,也可用于双侧肾上腺次全切除后防止 Nelson 综合征的发生。
应用γ刀和 X 刀治疗颅内疾病不仅操作方便、快速、安全,而且疗效显著。需由放射治疗医生根据适应证决定治疗方案并实施。 
2.肾上腺病变的处理 对于库欣病患者应首选针对垂体 ACTH 瘤进行手术治疗。对垂体手术疗效不满意者可采取一侧肾上腺全切除,另一侧肾上腺大部切除加垂体定向放射治疗,可免除长期替代治疗之虞;垂体肿瘤的积极治疗 可以预防术后 Nelson 综合征的发生。 

(本文来源于震元医学)



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