膀胱损伤

泌尿外科

【概述】

在泌尿系损伤中,膀胱损伤发生率较低,因为膀胱为腹膜外盆腔内器官,解剖部位深在,周围有骨髓、肌肉的良好保护,一般情况下不易损伤。膀胱损伤多同时合并其他脏器损伤,临床上常以多发伤形式出现,其症状易被其他器官损伤症状所掩盖而致漏诊。膀胱破裂可因出血、休克、尿液外渗,继发感染 等严重并发症而危及患者生命,因此必须给予充分重视。按照发病原因可将膀胱损伤分为以下五种: 
1.直接暴力伤 外力直接作用于下腹部。直接暴力所致之膀胱损伤多发生于膀胱充盈胀满时,此时膀胱位置上升,顶体部高出于耻骨联合之上,失去骨盆的保护,当下腹直接承受暴力,如拳击、脚踢、钝器撞击,重物挤压等, 膀胱内压骤然升高,而致损伤。 
2.间接暴力伤 间接暴力损伤多发生于骨盆骨折时,由骨折端刺破膀胱 或由于骨盆环断裂移位时剧烈牵拉撕裂而伤及膀胱。 
3.火器利器伤 多见于战争时期,如火器伤,利刃刺伤等,常为开放性贯通伤,平时偶见于尖锐利物刺伤,如自高处跌下,会阴臀部被木桩刺伤,或牛角戳伤等,此类外伤常合并其他损伤。 
4.医源性损伤 由医疗操作所致之膀胱损伤,可见下列情况: 
(1)下腹盆腔手术时损伤: 其中以妇产科手术时误伤最为多见。如剖宫产、广泛性子宫全切术、盆腔淋巴清扫术、输卵管结扎术,产钳助产也可伤及 膀胱。直肠癌根治术、下腹痛修补术等均有损伤膀胱可能。
(2)腔内操作伤: 如膀胱镜检查、经尿道膀胱肿瘤电切术或激光切除术,液电碎石,人工流产刮宫术等操作时均可能损伤膀胱。
(3)放射或药物治疗: 下腹放射治疗或膀胱腔内注入腐蚀剂、硬化剂等也可致膀胱损伤。 
5.自发性破裂 少数情况由于膀胱原有病变如结核、炎症、肿瘤、溃疡等已使膀胱壁薄弱或纤维化,或某种因素导致排导困难膀胱内压过高时轻微外力均可致膀胱发生所谓自发性破裂。 
按照损伤病理可分为以下四类; 
1.膀胱挫伤 只伤及膀胱黏膜及肌层、膀胱壁未破裂,无血、尿外渗,仅有轻度血尿,一般不致引起严重后果,多见于膀胱内器械操作时损伤。 
2.膀胱破裂 膀胱壁全层损伤,有明显的血、尿外渗,由于致伤原因及外力作用形式不同,膀胱破裂部位不同,临床表现及类型也不相同。可分为: 
(1)腹胰内型破裂: 此型损伤多发生于膀胱充盈胀满时,此时膀胱体积增大,位置上升高出耻骨联合之上,膀胱壁薄而紧张,顶部是最薄弱的部位,当下腹直接承受外力时,膀胱内压骤然升高,破裂部位多在薄弱的顶部,大量尿液直接流入腹腔引起严重尿性腹膜炎。据统计此型约占膀胱破裂的 18%,酒醉后膀胱膨胀时突然跌倒,或下腹受压膀胱破裂即属此型,即所谓的醉汉膀胱。自发性膀胱破裂也多为腹胰内型。 
(2)腹膜外型破裂: 多发生于骨盆骨折如耻骨联合分离,坐、耻骨支骨折 等时,骨折片直接刺破膀胱,破裂部位多在膀胱颈部及前侧壁下方,血、尿外渗至腹膜外盆腔内,耻骨后间隙及膀胱周围,并可沿筋膜面或解剖间隙向上达 肾周、前腹壁,或经腹股沟管至阴囊、如未及时引流常可引起组织坏死,继发 感染而致盆腔蜂窝织炎。 
(3)混合型: 同时兼有腹胰内、外膀胱破裂,多见于火器伤,利器伤或严重骨盆骨折时,且多合并其他器官损伤,伤势多较严重。 
3.开放性贯通伤 多见于战时火器伤或利器伤,常合并其他脏器损伤如直肠损伤等,破裂口与皮肤创口或邻近脏器相通,血、尿液自皮肤伤口或与外界沟通的器官流出,破裂部位与弹道方向有关。此型发生率约占膀胱损伤的 4.5%~20%。 
4.尿瘘 这是一种特殊形式的膀胱损伤。系膀胱与周围器官之间形成异常通道,多发生于外科手术时,难产分娩时或腔内器械操作时损伤,膀胱破口与邻近器官相通,尿液自破口流入其他脏器,形成膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘或 膀胱皮肤瘘等。 

【临床表现】

1.根据损伤原因、损伤部位、严重程度及有无合并其他脏器损伤,临床有不同的表现,如膀胱挫伤一般症状轻微,仅有轻度下腹疼痛,不适和镜检血尿,少数患者可因素黏膜轻度水肿而有尿频、尿急,但无排尿障碍。膀胱破裂则往往症状较重。 
2.休克 由损伤和出血引起,尤其是合并其他脏器损伤时,约有 60%患者有休克症状出现。在有大量尿液进入腹腔时,由于尿液刺激引起剧烈腹痛导致休克或感染尿液吸收而加重休克。 
3.排尿障碍 伤后患者有明显尿意而不能自行排尿.或仅排出少量血性尿液,这是膀胱破裂的典型表现。各类膀胱破裂均有此症状。 
4.疼痛 与腹膜刺激征由于损伤类型及尿液浸润范围的不同,疼痛表现也有所不同,各类损伤均各有其典型症状。 
(1)腹胰内型破裂:尿液直接进入腹腔,引起弥漫性腹膜炎,患者出现自下腹逐步蔓延至全腹的剧痛,以及明显的腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛 及肠麻痹征,外渗尿量多时尚可出现移动性浊音。 
(2)腹膜外型破裂:多伴有骨盆骨折,表现为下腹及耻骨后区剧烈疼痛,可放射至会阴部、直肠肛门及下肢,患者下腹膨隆并伴有反射性肠麻痹,体检时可有下腹压痛及肌紧张,直肠指检有明显组织浸润及触痛。 
5.全身中毒症状 不论哪一型损伤,如患者就诊较晚.外渗血、尿液继发感染,则可有发热,全身中毒症状。 

【诊断要点】

1.依据受伤史,典型症状和体征。 
2.导尿试验及膀胱注水试验对外伤后怀疑膀胱破裂者,可行导尿检查。在严密无菌操作下,以软导尿管试行导尿,如导管能顺利进入膀胱,可排除后 尿道损伤,此时如导出大量清亮尿液,则膀胱破裂可能性不大,如不能导出尿液或仅导出血性尿液,则膀胱破裂的可能性很大。此时可注入生理盐水 300ml,停留 5 分钟,如抽出量与注入量相等,说明膀胱无破裂,如不相等,则说明膀胱有破裂,提示注入膀胱的液体经破裂处流入腹腔或渗入膀胱周围。 
3. 腹腔穿刺 在腹胰内型膀胱破裂大量尿液进入腹腔,由于腹膜吸收能力很强,伤后短时内(1 小时内)血中尿素氮即升高,因此,对伤后有腹水症的患者采取腹腔穿刺抽液,同时抽血进行常规及生化检查,对确定腹胰内型膀胱破裂有一定诊断价值,并可与肝、脾等实质脏器破裂而致之内出血相鉴别。 
4. 膀胱造影 是诊断膀胱破裂最可靠的方法,如操作方法正确,诊断准确率可达 85%~100%。在行导尿检查后,可经导管注入稀释的有机腆造影剂 250ml,行前后位摄片,如有造影剂外溢说明有膀胱破裂,并可根据造影剂外渗部位判定膀胱破裂类型。 
5.IVU 除了了解上尿路情况外,一般情况下无必要进行。 

【治疗方案及原则】

膀胱破裂不论腹膜外型还是腹胰内型,一旦确诊即应及时给予治疗,自发性、医源性及产伤所致者,如无尿外渗及其他严重合并伤,可考虑择期手术治疗。 
1.全身治疗对严重损伤及多发性损伤患者首先应行抗休克治疗,纠正代谢紊乱,输血输液,严密观察病情变化。 
2.手术治疗
(1)开放性贯通伤:应及时手术清创,清除血块、坏死组织及异物,缝合膀胱破口并行引流。枪弹所致之贯通伤,膀胱常有两处破口手术时应注意循弹道方向寻找另一破口进行缝合,可能时应同时处理合并的其他脏器损伤。 
(2)腹胰内破裂:一经确诊,及时手术探查,同时注意有无腹膜外破裂,同时检查腹腔内其他脏器有无损伤。术后应用广谱抗生素预防感染。 
(3)腹膜外破裂:膀胱裂口较大者应手术治疗。 
3.非手术治疗膀胱挫伤患者因无血、尿外渗,勿需特殊治疗,仅需卧床休息,充分饮水,保证排尿通畅,预防感染即可。腹膜外破裂符合以下条件者可考虑非手术治疗: 
(1)必须己确诊为膀胱破裂,裂口较小,并无其他任何需外科探查的合并伤存在; 
(2)必须早期诊断,尽可能在伤后 12 小时内; 
(3)确定无急性尿路感染或其他泌尿生殖系疾患病史,应常规使用广谱抗生素预防感染; 
(4)必须能放入一较大口径的导尿管并保持引流通畅; 
(5)应住院严密观察,确保控制了出血及尿外渗。经导管引流 10~14 日后,重作膀胱造影,确定破口已愈合,可拔除导尿管。观察期间如出现感染,持镁血、尿外渗等并发症征兆,应及时改变治疗方案,即行手术探查。总之,对非手术保守治疗应持慎重态度。 
4.合并伤的处理膀胱损伤最多见的合并伤是骨盆骨折,其次为直肠损伤。同时伴有骨盆骨折者,根据骨折部位及移位情况等决定治疗方案:单纯的 骨折元移位者可行卧床休息,如有骨盆环双处骨折、移位等则按不同情况选择下肢牵引、骨盆悬吊或手术复位治疗。合并直肠损伤者,原则上如可能时行一期修补,分别缝合肠管及膀胱破口,如因创伤严重,组织界限不清,或己继发感染修补困难,可先行结肠造瘘,使粪便改道,控制感染,改善一般状况后再行二期修补。 

(本文来源于震元医学)



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