男性尿道损伤

泌尿外科 男性科学

【概述】

尿道损伤是泌尿系统常见的损伤,多发生于青壮年,未及时处理或处理不当,可发生严重并发症或后遗症。
根据致伤原因分为尿道内暴力伤、尿道外暴力闭合性损伤、 尿道外暴力开放性损伤、非暴力性尿道损伤 。
1.尿道内暴力伤 多为医源性损伤,常因尿道器械操作不当所致。多发生于尿道外口、球部尿道、膜部尿道或前列腺部尿道。尿道有病变特别是有梗阻,较易发生损伤。损伤程度和范围不一,可仅为尿道挫伤,亦可穿破尿道,甚至可穿入直肠。
2.尿道外暴力闭合性损伤 主要由会阴部骑跨伤和骨盆骨折所致。
(1)会阴部骑跨伤:多因高处跌下或摔倒时,会阴部骑跨于硬物上,或会阴部被猛烈踢伤所致。受伤部位多在球部尿道,少数伤及球膜部尿道。
(2)骨盆骨折伤:最常见于交通事故,工伤事故或自然灾害时的骨盆骨折 合并尿道损伤.部位几乎都发生在后尿道。耻骨前列腺韧带将前列腺部尿道固定于耻骨联合后下方,膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定,当骨盆骨折所致骨盆环前后径增大,左右径变小,或左右径增大,前后径变小时,耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉连同前列腺突然移位,致使前列腺尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂;或骨盆骨折致尿生殖膈撕裂,致使穿过其中的膜部尿道被撕裂或断裂。
3.尿道外暴力开放性损伤 多见于利器伤或火器伤,偶见于牲畜咬伤及牛角戳伤等,常并发阴茎及会阴部的损伤,伤情复杂,治疗较困难。
4.非暴力性尿道损伤 如化学药物烧伤、热灼伤、电灼伤及放射线损伤等,很少见。
尿道损伤的分类:
1.按损伤程度分类将尿道损伤分为挫伤、破裂和断裂三类:
(1)尿道挫伤:尿道黏膜或尿道海绵体部分损伤.阴茎筋膜完整。
(2)尿道破裂:尿道部分全层断裂,尚有部分尿道壁完整,藉此保持其连续性。
(3)尿道断裂:尿道伤处呈完全游离的两个断端,尿道的连续性丧失。
2.按尿道损伤程度结合损伤部位分类
(1)尿道黏膜损伤。
(2)球部尿道海绵体部分全层断裂,阴茎筋膜未破裂。
(3)球部尿道全层大部或全层断裂,阴茎筋膜破裂。
(4)后尿道损伤,破裂或断裂。 

【临床表现】

1.休克骨盆骨折所致后尿道损伤,一般较严重,常因合并大出血而引起损伤、失血性休克。
2.尿道出血 为最常见的症状。前尿道损伤有鲜血自尿道口滴出或溢出; 后尿道损伤可于排尿后或排尿时有鲜血滴出。
3.疼痛 局部常有疼痛及压痛,有排尿痛并向阴茎头及会阴部放射。
4.排尿困难及尿潴留 损伤严重者伤后即不能排尿。伤后时间较长,耻骨上区可触到膨胀的膀胱。
5.血肿及淤斑 骑跨伤局部皮下可见到淤斑及血肿,并可沿至会阴部,使阴囊、会阴部皮肤肿胀,色呈青紫。
6.尿外渗 不同损伤部位的尿外渗范围不同:
(1)前尿道破裂阴茎深筋膜完整时尿外渗范围限于阴茎本身,如阴茎深筋膜破损而会阴浅筋膜完整,尿外渗在阴茎、阴囊、会阴及下腹壁。
(2)后尿道破裂常在尿生殖膈以上,尿外渗常在膀胱外腹膜后间隙。可沿后腹膜向上扩散。 

【诊断要点】

尿道损伤的诊断应注意解决以下问题:确定尿道损伤部位;估计尿道损伤 程度;有无其他脏器合并伤,其诊断要点如下:
1.依据受伤史,典型症状和体征。
2.直肠指诊 凡疑有尿道损伤特别是骑跨伤和骨盆骨折,必须进行直肠指诊,不可忽略。直肠指诊前列腺向上移位,有浮动感,可将其向上推动,提示后尿道断裂;指套染有血迹或有血性尿液流出时,说明直肠亦有损伤,或膀胱、尿道直肠间有贯通伤。
3.诊断性导尿 导尿可以检查尿道是否连续、完整。在严格无菌条件下,如能顺利插入导尿管,则说明连续而完整。一旦插入导尿管,应留置导尿 1 周以引流尿液并支撑尿道。如一次插入困难,不应反复试插,忌用金属导尿管试插,以免加重损伤和导致感染。
4.X 线检查
(1)疑有骨盆骨折时,应行骨盆正侧位片检查 。
(2)尿道造影:取稀释的静脉造影剂 10-15ml 作低压逆行尿道造影,以确定尿道损伤程度。尿道显影良好且无造影剂外溢者,提示挫伤或部分裂伤; 有造影剂外溢者,提示部分破裂;如造影剂未进入近端尿道而大量外溢.提示严重破裂或断裂。
(3)IVU:一般成人无此必要,适用于儿童后尿道损伤。后尿道断裂者. 膀胱位置明显抬高,呈泪滴状。
5.注意合并伤的诊断对严重损伤所致骨盆骨折后尿道损伤的患者,特别是有休克者,应注意检查有无其他脏器损伤,以免遗漏威胁生命的重要组织器官损伤。 

【治疗方案及原则】

1.全身治疗
(1)防治休克:入院时无论有无休克,应及时建立输液通道,镇静止痛、准备输血。有休克时,应积极抗休克并查明休克原因。
(2)防治感染:全身应用有效抗菌药物。
(3)预防损伤后并发症,加强伤后的全身护理。
2.局部治疗
局部治疗原则包括:恢复尿道的连续性;引流膀胱尿液;彻底引流尿外渗,根据尿道损伤的程度及损伤的部位,分别采用以下处理方法:
(1)第一类尿道损伤:即黏膜损伤。无排尿困难时仅用抗生素预防感染,局部冷敷,适当卧床休息;有排尿困难或出血,留置导尿管;试插导尿管失败时,可行单纯耻骨上膀胱造瘘。一般伤后 1 周可治愈。
(2)第二类尿道损伤:即球部尿道海绵体部分全层断裂,阴茎筋膜未破裂,尿道周围无明显血肿及尿外渗,如能插入导尿管.留置 10~14 日,同时给予抗生素及女性激素治疗,以后在按情况间断尿道扩张术。导尿失败者,急症尿道修补术。
(3)第三类尿道损伤:即球部尿道全层大部或全部断裂,阴茎筋膜破裂,应行尿道修补端端吻合术。有尿外渗者,应广泛切开引流。
(4)第四类尿道损伤:即后尿道破裂或断裂并有耻骨骨折者,其处理意见至今尚未完全统一。有三种处理方法:①单纯耻骨上造瘘术:虽手术简单易行,但尿道狭窄的发生率很高,多需再次手术治疗;②一期尿道修补吻合术: 手术效果虽好,但手术难度较大,患者情况严重者难以承受;③尿道会师牵引术:手术并不复杂.效果亦较好,现为多数医院所采用。选择何种处理方法,应根据具体情况而定。如患者情况允许,骨盆环稳定,医院具备完成手术的技术条件,可施行急诊尿道修补及端端吻合术。不具备上述条件时,以行尿道会师牵引术及耻骨上瘘术为宜。
(5)凡开放性尿道损伤,或损伤已超过 72 小时,有局部感染迹象,或并发有威胁生命的其他脏器严重损伤,对尿道损伤的局部治疗,均宜仅行单纯耻骨上膀胱造瘘术,以后再作二期手术以恢复尿道的连续性。 

(本文来源于震元医学)



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