多囊肾病

肾脏外科

【概述】

多囊肾病(polycystic kidney disease,PKD)是一种 遗传性肾囊肿性疾病,包括常染色体显性多囊肾病 (autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)和常染色体隐性多囊肾病 (autosomal recessive polycystic kidney disease,ARPKD)。 
常染色体显性多囊肾病是一种常见的遗传性肾病,患病率约 1%~2%, 其中 60%患者有家族遗传史,其余 40%系患者自身基因突变所致。目前已经明确引起多囊肾病的突变基因主要有 PKD1 和 PKD2 两种。该病也是一种系统性疾病,可引起心瓣膜病,脑动脉瘤,肝、胰及脾等器官囊肿。60 岁以上患者 50%将发展至终末期肾衰竭,占终末期肾衰竭病因的 5%-10%。 
常染色体隐性多囊肾病是一种隐性遗传性肾病,存活新生儿患病率约为 1/20000,目前已发现其发病与 PKHD1 基因有关。常染色体隐性多囊肾病患儿中,50%在出生后数小时至数天内死于呼吸衰竭或肾衰竭,存活至成人者主要特征是肾脏集合管呈纺锤形扩张,进展至肾衰竭,同时伴肝内胆管扩张、先天性肝纤维化,临床表现为门脉高压症。 
由于常染色体隐性多囊肾病是一种少见病,多发生于儿童,故本章仅介绍常染色体显性多囊肾病。 

【临床表现】

常染色体显性多囊肾病是一种累及全身多个系统的疾病,其临床表现包括 肾脏表现和肾外表现。 
1.肾脏表现
(1)肾囊肿:常染色体显性多囊肾病患者的很多症状都与肾囊肿的发展密切相关。肾脏皮质、髓质存在多发性液性囊肿,直径从数毫米至数厘米不等,囊肿的大小、数目随病程进展而逐渐增加。男性患者肾囊肿增大的程度高于女性患者。 
(2)疼痛:背部或肋腹部疼痛是成人常染色体显性多囊肾病患者最常见的症状。随年龄及囊肿增大症状逐渐明显,女性更为常见。急性疼痛或疼痛突然加剧常提示囊肿破裂出血、结石或血块引起的尿路梗阻或合并感染。慢性疼痛 多为增大的肾脏或囊肿牵拉肾被膜、肾蒂,压迫邻近器官引起。巨大肝囊肿也可引起右肋下疼痛。 
(3)出血:90%以上的患者有囊内出血或肉眼血尿。多为自发性,也可发生于剧烈运动或创伤后。引起血尿的原因有囊肿壁血管破裂、结石、感染或癌变等。一般血尿均有自限性,2-7 天可自行消失。若出血持续 l 周以上或患者年龄大于 50 岁,需排除癌变的可能。 
(4)高血压:是常染色体显性多囊肾病最常见的早期表现之一。肾功能正常的年轻常染色体显性多囊肾病患者中,50%血压高于 140/90mmHg,而在终末期肾病患者中几乎 100%患有高血压。血压的高低与肾脏大小、囊肿多少成正比关系,且随年龄增大不断升高。 
(5)肾功能损害:早期肾功能损害常表现为肾脏浓缩功能下降。大部分患者在囊肿增长的 40-60 年间可维持正常肾功能;一旦肾功能开始下降,其肾小球滤过率下降速度每年约为 4.4-5.5ml/min,从肾功能受损发展到终末期 肾病时间约为 10 年。 
(6)其他:20%常染色体显性多囊肾病患者合并肾结石 ,多为尿酸和 (或)草酸钙结石。泌尿道和囊肿感染是常见并发症,逆行感染为主要途径。Ⅱ度和普通人群相比,常染色体显性多囊肾病患者肾细胞癌的发病年龄更早,症状明显,且易发生双侧肉瘤样多中心转移灶。 
2.肾外表现:除肾脏外,常染色体显性多囊肾病还可累及消化道、心血管、中枢神经以及生殖系统等。肾外病变可分为囊性和非囊性两类。 
囊性病变是指囊肿累及肝、胰、脾、卵巢、蛛网膜及松果体等器官,其中以肝囊肿发生率最高。肝囊肿随年龄增大而逐渐增多,极少影响肝功能,但囊肿体积过大可引起疼痛。 
非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室,颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大,是导致患者早期死亡的主要病因,见于 8%常染色体显性多囊肾病患者,家族史阳性患者发生率可达 22%。多数患者无症状,少数患者出现血管痉挛性头痛,随着动脉瘤增大,动脉瘤破裂的危险性增加。 

【诊断要点】

主要依据家族史、临床表现及辅助检查确立诊断,其中 60%常染色体显性多囊肾病患者有明确的家族史,临床表现如前所述,确诊需作影像学检查和基因诊断。 
1.影像学检查
(1)超声检查:是常染色体显性多囊肾病首选诊断方法。其主要超声表现为肾体积明显增大、肾内多个大小不等的..囊肿与肾实质回声增强。 彩色多普勒超声表现:肾脏各囊壁间有花色血流,分布杂乱。肾血流量减少,阻力指数升高。用高敏度超声可发现直径 0.2cm 的微小囊肿,因此超声也常作为产前诊断和常染色体显性多囊肾病患者直系亲属的检查方法。定期采用超声检测常染色体显性多囊肾病患者的肾脏体积大小、肾血管血流量及阻力指数,有利于临床监测疾病进展、确定治疗时机、评价治疗效果及预测疾病转归。 
(2)计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查:精确度高,可检出 0.3-0.5cm 的囊肿。用 MRI 检查肾脏体积,计算囊肿与正常肾组织截面积比值能敏感地反映常染色体显性多囊肾病进展,可作为观察药物疗效的指标。 
2.基因诊断:目前多用于..囊肿前和产前诊断,以及无常染色体显性多囊肾病家族遗传史,而与其他囊肿性疾病鉴别困难者。主要包括基因连锁分析、 微卫星 DNA 检测和直接检测基因突变等技术。 

【治疗方案与原则】

目前尚缺乏特异性的干预措施和治疗药物,治疗重点在于治疗并发症,缓解症状,保护肾功能。 
1.一般治疗戒烟,忌浓茶、咖啡、酒精及巧克力等,合并高血压时限盐,避免应用非甾体抗炎药。当囊肿较大时,应避免剧烈体力活动和腹部受创,以免囊肿破裂出血。 
2.并发症治疗
(1)疼痛:首先针对囊肿出血、感染或结石等病因进行治疗。急性剧烈疼痛可用麻醉性镇痛剂,慢性疼痛一般采取保守治疗,如改变生活习惯、避免剧烈活动等,疼痛持续或较重时首选非阿片类止痛药,避免长期使用止痛药和非甾体抗炎药,以防肾损害。如果疼痛严重,止痛剂不能缓解且影响患者生活,可考虑囊肿穿刺硬化治疗 、 囊肿去顶减压术或肾脏切除术。 
(2)囊肿出血和血尿:多为自限性,一般卧床休息、止痛、适当饮水防止血凝块阻塞输尿管等保守治疗效果较好。血液透析患者出现反复发作性血尿,应选用小分子肝素或无肝素无肝素透析。少数情况下,囊肿出血破入后腹膜,引起大量出血需住院治疗,给予输血,常用的止血药物作用不大,甚至会引起血块形成而梗阻尿路或诱发感染。保守治疗无效的患者经 CT 检查或血管造影后,行选择性肾动脉栓塞术(肾内感染时禁用)或肾脏切除。 
(3) 高血压:是常染色体显性多囊肾病最常见并发症之一,也是促进肾功能恶化因素之一,严格控制血压可延缓肾功能减退,降低病死率,目标值为 130/80mmHg。高血压早期应限盐(2-4g/d),保持适当体重,适量运动。药物治疗首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl) 、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和钙通道阻滞剂(CCB) 。对于药物不能控制的高血压,可考虑肾囊肿去顶减压术、 肾动脉栓塞术或肾脏切除术。 
(4)感染:泌尿道和囊肿感染是常见并发症。水溶性抗生素通过肾小球滤过、近曲小管分泌,脂溶性抗生素通过囊壁弥散进入囊肿。因此应联合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早进行致病菌培养,选用敏感抗生素 ,可获得较好疗效。疗程 1-2 周,对于肾囊肿感染还需更长疗程。 
3.肾外症状的处理
(1)多囊肝:包括非侵入性措施和侵入性治疗。非侵入性措施包括戒酒、避免肝毒性药物。H2 受体阻断剂、 生长抑素降低胰泌素和囊肿衬里上皮细胞分泌,可适量使用。雌激素可促进囊肿生长,故女性患者须禁用口服避孕药 ,停经后禁用雌激素雌激素替代治疗。非侵入性治疗无效时,可行经皮肝囊肿穿刺硬化治疗、腹腔镜下去顶减压术或开放手术去顶减压术甚至肝部分切除。囊肿感染 以囊肿液穿刺引流联合抗生素治疗为主,疗程 2-3 周。感染复发者需长期口服抗生素 。复方新诺明和 氟喹诺酮类药物可渗入胆道系统和囊肿,有效杀菌,因而作为抗生素的首选。 
(2)颅内动脉瘤:对于 18-35 岁有动脉瘤家族史的患者应进行 MRI 或血管造影。如无阳性发现,则 5 年后复查。如有阳性结果,应通过血管造影确定 动脉瘤大小。直径小于 6mm 的动脉瘤、破裂的危险性小,可保守治疗,每年随访一次。大于 6mm 的动脉瘤需要手术治疗。动脉瘤破裂出血者,原则上为防止再出血及脑缺血,可应用可待因止痛,禁用 阿司匹林,尽早外科治疗,最好在出血 72 小时内进行手术。25%患者在动脉瘤破裂后 5-14 日会发生脑缺血,可酌情使用血管活性药物或钙拮抗剂。 
4.肾脏替代治疗 当常染色体显性多囊肾病进展至终末期肾衰竭时需采取替代治疗。首选血液透析,也可选用腹膜透析,但增大的肾脏使有效腹膜透析面积下降,可影响腹膜透析效果。肾移植是常染色体显性多囊肾病终末期肾衰竭另一治疗选择,移植后肾存活率及并发症发生率与其他肾移植人群相似。 肾移植前若有囊肿感染、反复囊肿出血、严重高血压及巨大肾突入盆腔等表现可行肾切除术。常染色体显性多囊肾病患者肾移植后主要并发症之一是感染,其中尿路感染最常见。因此,移植后应对感染进行仔细监测和早期治疗。 

(本文来源于震元医学)



相关文章
关于本文

无觅相关文章插件,快速提升流量