肾结核

肾脏外科

【概述】

肾结核在泌尿系结核中占有重要的位置,泌尿系统中其他器官的结核病的发生多数都起源于肾结核。肾结核的临床表现决定于肾脏病变的范围以及输尿管膀胱继发绀核的严重程度。早期结核病变局限在肾皮质时,并不引起症状,多数可自行愈合,但这时尿液检查可以发现结核杆菌,若患者免疫力较强,皮质内病灶可形成多个皮质部微小肉芽肿,以后可完全愈合,不发展成临床肾结核。对肺结核或骨结核患者进行尿液检查时,可能发现这一类患者。在这个阶段唯一的发现是尿内有结核杆菌而尿的其他检查并无异常,患者亦无症状,泌尿系造影无任何改变。病变发展到肾的髓质时才成为临床肾结核病。 

【临床表现】

仔细询问病史十分重要,临床肾结核在早期仅有尿的改变,因此只在健康 检查或因其他疾病检查尿时,才发现尿有微量蛋白和少量白细胞,并可查出结核杆菌。再经一段时间就出现典型的临床表现。 
1. 下尿路症状表现为尿频、尿痛、尿急膀胱刺激症状,对一般抗生素治疗反应不好。尿频往往最早出现,开始时夜间更著,排尿次数由正常的每日 4、5 次增加到 7、8 次,乃至 10 余次。排尿时尿道伴有灼热感或疼痛胀痛,甚至可分成两段排尿,第一部分尿为膀胱尿,随后排出肾、输尿管积水的尿,此种现象是肾结核对侧 肾积水所特有的症状。有的在排尿之后仍有尿不净的感觉。同时可有尿急。挛缩造成的容量减少可使每日的排尿次数多达几十次甚至上百次,更甚者可有尿失禁出现。 
2. 血尿常因膀胱结核性溃疡出血引起,多为终末血尿,有时亦可表现为全程血尿,但在排尿终末时加重。肾结核性病变可引起全程血尿,血块通过输尿管可引起绞痛,这种情况少见。肾结核的血尿多数在下尿路发生后出现,偶有以血尿为初发症状者。 
3. 脓尿肾结核患者均有,由于其他症状更为明显,极少先因脓尿而就诊者。尿多为米汤样混浊,可混有血丝或脓血尿。 
4. 腰痛及肾区肿物在肾脏破坏严重引起结核性肾积脓或有肾周围炎时,积水达到一定程度可以有腰痛出现。肾脏肿大并有明显肾积水的病例,很少在就诊前被当作为肿物而发现的。 
5. 严重双肾结核和一侧肾结核对侧肾积水患者常瘦弱,伴有贫血、浮肿、食欲不振、恶心呕吐等慢性肾衰竭症状,亦有突然发生急性无尿者。 
6. 肾结核患者可合并有肺结核、骨关节结核、淋巴结核、腹膜结核等。在男性患者常合并附辜结核、阴囊寒性脓肿、窦道等。有的病例亦可引起继发性高血压。 
7. 发生一侧肾结核、对侧肾积水时,患者可有贫血、浮肿、酸中毒等肾功能减退的表现,甚至突然出现急性无尿。在上腹部可出现肿块和轻度腰痛。少数病例可出现尿反流症状,使积水侧肾区胀痛,甚至可分成两段排尿,第一部分尿为膀胱尿,随后排出肾、输尿管积水的尿,此种现象是肾结核对侧 肾积水所特有的症状。 

【诊断要点】

1.分析病史和临床表现如遇下列情况,应想到有肾结核的可能:①慢性膀胱刺激症状,经抗菌药物治疗无明显效果者;②尿液呈酸性,有脓细胞,而普通培养无细菌生长者;③有肺结核或其他肾外结核病灶,尿液出现少量蛋白,尿液镜检有红细胞者;④附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结,阴囊有慢性窦道者。上述临床表现,尚须作进一步检查。 
2.实验室检查 典型的肾结核尿液混浊如米汤样,尿中可混有血液,呈酸性反应,蛋白阳性,镜下可见多量白细胞和红细胞。结核菌培养在诊断中占有重要意义,必要时可同时做药敏实验。尿沉淀涂片抗酸染色可查出结核杆菌,清晨第一次尿的检查阳性率最高,与留 24 小时尿检查结核菌结果相似。因肾结核的结核杆菌常间断、少量排出,检查应连续进行 3 次,标本收集后应立即送检。有条件时可行豚鼠接种,阳性率可达 90%。尿液中除了结核杆菌之外,还有包皮垢杆菌、枯草分枝杆菌等存在,故对尿液中抗酸杆菌的阳性结果,应结合患者当时的临床表现、影像学资料及尿液常规检查等综合考虑。 
3.X 线检查包括泌尿系平片、IVU 或逆行性尿路造影、 肾穿刺造影、膀胱造影等。通过检查可以确定病变部位、范围、程度及对侧肾脏情况。 
(1)泌尿系平片:全肾广泛钙化时,一般可诊断为肾结核,局限的钙化应与结石和肿瘤钙化相鉴别。肾结核在泌尿系平片上有时可见到肾蒂结核、淋巴结钙化或腹腔内钙化淋巴结的阴影。必要时应行肺部和脊柱 X 线检查,以排除同时存在的结核病灶。 
(2)IVU:对肾结核的诊断有重要意义。早期肾乳头坏死表现为肾盏边缘不光滑,如虫蛀状.肾盏失去杯形,严重时形成空洞。如肾盏颈部结核病变纤维化狭窄或完全堵塞时,可见空洞充盈不全或肾盏完全不显影,局限的结核性脓肿亦可使肾盏、肾盂变形或出现压迹。全肾广泛破坏时,静脉尿路造影由于 肾功能低下或完全丧失.表现为无功能。输尿管结核溃疡和狭窄,在造影片上表现为输尿管僵直、虫蛀样边缘、管腔狭窄,有时尚可见输尿管钙化阴影。也可见小膀胱的表现。如显影不良可行大剂量静脉肾盂造影和延缓照相。 
(3)逆行尿路造影:静脉肾盂造影显影不良,在逆行尿路造影有时能显示多数空洞性破坏阴影,同时可显示输尿管的狭窄和狭窄上段的输尿管,有时可用于插管留取上尿路的尿液标本。 
(4)肾穿刺造影:多用于晚期结核患者。当患者有肾功能不全,静脉尿路造影显影不良,同时由于膀胱病变严重或输尿管口狭窄无法做逆行造影时,肾穿刺造影是一有效的诊断方法,它可显示梗阻以上的肾脏和尿路。穿刺时可借助于平片所示肾外形以及用超声检查来确定穿刺点。穿刺后所得之尿液应做尿常规检查、结核菌检查及细菌培养。根据抽出的尿液多少来确定注入造影剂的量,一般注入造影剂的量略少于抽出液的量即可。造影剂可稀释 1 倍,在肾积水量大的情况下可直接注入不加稀释的造影剂。 
(5)膀胱造影:晚期肾结核膀胱挛缩的患者,通过造影可以显示膀胱缩小的情况、有无反流及输尿管肾积水的程度。 
4. 膀胱镜检查膀胱镜检查可发现膀胱黏膜上典型的浅黄色的粟粒性结核结节,或可以发现暗红色的大小不等的溃疡面。充水时膀胱黏膜易出血,疡处肉芽组织可以误诊肿瘤,应取活组织检查进一步确认。输尿管病变严重时管口僵硬,被拉向外上方,管口的正常活动消失,出现高尔夫球洞形。这也是 膀胱结核的典型改变。有时可见从管口喷出混浊尿液,甚至半固体状腺液。晚期膀胱结核做膀胱镜检查有一定困难,膀胱容量过小(小于 100ml)或有严重 膀胱刺激症状,应避免膀胱镜检查。在做膀胱镜检查时,有时需要做输尿管导管逆行插入,以求获得肾盂尿做细菌学检查或做逆行造影。但是,在膀胱病变严重时,输尿管口往往难以觅得,为此除了要在镜下仔细观察输尿管口所占据的重要解剖标志以外.还可通过注射靛胭脂来观察输尿管的排尿。 
5.核素肾扫描 可明确肾腱的功能和梗阻情况。 
6.超声诊断 主要用于在抗结核治疗过程中肾腱的形态变化、肾脏空洞的增大或缩小情况以及挛缩膀胱的进展等。 
7.CT 主要用于了解肾内病变以及排除肾肿瘤。CT 能清楚地显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化,亦可见到管壁纤维化的肾盂及输尿管。CT 还可观察到肾实质的厚度,反映结核破坏的程度。 
8.酚红排泄试验 酚红排出延缓是肾结核对侧肾积水最早出现的改变,目前常应用每 15 分钟收集 1 次尿,1 小时内共收集 4 次。如果开始 2 次尿内酚红排出量较少,随后逐渐增多时,常为对侧肾积水现象。 

【治疗方案及原则】

治疗的目的是:①治疗活动性病变;②尽快消除感染;③最大限度地保留 肾功能或肾组织。 药物治疗不仅使一些早期的肾结核病变获得痊愈,而且可使不少患者免于 手术治疗或缩小了手术范围。肾结核的手术,无论哪一种,都要以药物治疗作为基础,但是药物治疗尚不能代替手术治疗。而对一些有手术指征的病例,目前仍然需要采取药物与手术的综合治疗,以达到缩短疗程,提高疗效目的。 
1.一般治疗肾结核患者应予充分的营养和休息,但并不主张完全卧床休息,可以做些户外活动,以不感劳累为度。因此,除手术治疗者需住院外,一般均可在门诊治疗和观察。 
2.药物治疗药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。其适应证为:①临床前期肾结核;②单侧或双侧肾结核属小病灶者;③身体其他部位有活动性结核暂不宜手术者;④双侧或独肾结核,或晚期不宜手术者; ⑤患者同时患有其他严重疾病暂不宜手术者;⑥配合手术治疗,在手术前后应用。 抗结核药物种类很多,常用药物如表 2-1 所示: 药物剂量、用法及主要毒副伟选用上述药物时,必须坚持早期、足量、联合、足期和规律用药五项基本原则,才能获得最佳的疗效。 药物治疗的具体方案: 
(1)不含利福平方案:异烟肼+链霉素十 对氨基水杨酸钠。 
(2)含利福平和乙胺丁醇方案有:异烟肼+利福平+乙胺丁醇;异烟肼十链霉素+利福平 ;异烟肼十链霉素十乙胺丁醇或异烟肼+ 利福平 +呲嗪酰胺。药物疗程最少半年,但对于已接受肾移植并用免疫抑制药的患者疗程要至少 1 年。接受透析治疗的患者则应在每次透析后立即给药。急性膀胱造瘘术炎或输尿管炎时,在用抗结核药的同时可加用激素,以减少瘢痕和挛缩形成。妇女用药期间应避免怀孕.已怀孕的应尽量终止,以免药物对胎儿产生不利的影响。卫生部疾病控制司所编的《中国结核病防治规划实施工作指南》中对肺结核病的化学疗法中推荐用隔日疗法,对泌尿、生殖系结核患者可参考此疗法。初治方案强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日 1 次,共 2 个月,用药 30 次。继续期:异烟肼、利福平隔日 1 次,共 4 个月,用药 60 次。全疗程共计 90 次。 
复治方案强化期:异烟肼、利福平、呲嗪酰胺、链霉素及乙胺丁醇隔日 1 次,共 2 个月,用药 30 次。继续期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日 1 次,共 6 个月,用药 90 次。全疗程共计 120 次。用药期间的观察随访十分重要,每 3 个月进行一次尿常规、尿结核菌培养和静脉造影检查,注意过敏反应、肝功能和肾功能的变化。 肾结核药物治疗停药标准:①全身情况已明显改善,血沉、体温正常; ②排尿刺激症状完全消失;③反复多次尿液常规检查正常;④尿浓缩法查抗酸杆菌,长期多次检查皆属阴性;⑤X 线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合: ⑤尿液培养或动物接种亦阴性;⑦全身检查无其他结核病灶。 
3.手术治疗手术治疗的病例在手术前后均需配合药物治疗。肾切除前需用药物治疗 1 个月,至少 2 周以上;保留肾组织的手术,如肾病灶清除术、 肾部分切除术、肾并发症的修复手术、输尿管梗阻的整形术、肠膀胱扩大术及 膀胱瘘修复术等.术前需用药物治疗 3~6 个月。有急需情况时,方能例外处理。术后应继续药物治疗半年以上。 
(1) 肾切除术:适用于一侧肾结核已遭广泛破坏或已无功能,而对侧肾功能正常的病例。双侧肾结核一侧广泛破坏另侧病变轻微,足以代偿时,可将重病侧肾切除。钙化无功能肾应切除。同时合并肾肿瘤者也应行肾切除术。 输尿管残端的处理,在进行患肾切除时,输尿管切除的长度需视输尿管的病变程度及范围而定。为彻底去除输尿管结核病灶,防止残留病灶重新发病, 输尿管切除的水平应越低越好。 
1)输尿管病变范围广泛而严重,如输尿管粗大,管壁甚厚,腔内有干酪样组织,则应在肾切除的同时一并将输尿管全部切除,直至膀胱入口处。 
2)对于节段病变且管口尚未闭锁的患者,在肾切除时将输尿管于最低水平切除,要切除有节段病变的输尿管。 
3)输尿管病变不严重,术后不会重新致病,则作常规部分切除即可。为防止输尿管残端存在的结核组织,污染切口影响肾脏切口的愈合,窦道形成,术中应用石炭酸烧灼残端,再以酒精中和,生理盐水清洁,丝线结扎,用后腹膜脂肪组织覆盖包埋残端,使残端与肾切口隔开,以减少对肾脏切口的影响。 
(2) 肾部分切除术:适用于肾结核病灶局限在一极或双肾盂之一,经药物 治疗效果不良或病变扩大者。手术原则包括:结扎病变部位的动脉,切除病变肾组织,仔细缝扎切缘断面的血管,用可吸收线缝合开放的肾盏或肾盂,创面用肾包膜、肾周脂肪或大网膜覆盖。 
(3) 肾病灶清除术:是药物治疗的补充治疗手段,既可以最大限度保留肾 组织,又能使药物治疗发挥最大作用,适用于闭合性的结核性脓肿,与肾不相通,有无钙化者均可手术。手术去除脓肿顶部,除尽干酪坏死组织和有结核病 变的肾组织,局部放入链霉素,术后伤口引流 3~4 日。此手术方法简单、安全、出血少。在孤立肾而有结核性脓肿时,切开空洞减压和病灶清除可使受压周围组织恢复功能。空洞与肾盂相通者易形成尿瘘。有可能也在荧光屏观察下或超声指导下穿刺排版,代替病灶清除术。 
(4)肾盂、输尿管狭窄整形术:药物治疗的辅助手术。结核病灶引流不畅可影响药物治疗效果,而药物治疗又可以使病灶纤维愈合而加重梗阻。 肾盂输尿管交界处狭窄的处理:可通过膀胱镜或输尿管镜置入双 J 形导管,留置至少 2~6 个月,如上述方法不能成功也可行超声检查或 X 线引导的经皮肾穿刺扩张和置管引流,也可行开放手术进行狭窄部位的成形,同时置入双 J 形导管。 
3.输尿管中段狭窄的处理:可通过膀胱镜或输尿管镜置入双 J 形导管,如上述方法不能成功则可行输尿管镜内切开或开放手术切开狭窄段置入双 J 形导管,由于再狭窄发生率较高,术后在 1 年内每 3 个月复查 IVU 一次。也可行狭窄段切除,输尿管端吻合术,置入双 J 形导管。 输尿管下段狭窄的处理:在抗结核药物治疗的初期则应严密观察,每周进行 IVU 检查,如狭窄进展,可在抗结核药物治疗的同时,加用激素,并每周进行 IVU 检查,如无效可行输尿管膀胱再吻合术,术中应注意抗反流机制的建立。如输尿管的长度有限,可行膀胱瓣输尿管吻合术。对肾盂、输尿管狭窄.有条件时可行经输尿管镜气囊扩张.由 F5 扩张至 F8,每两周 1 次.以后改为 1~2 个月一次,直到稳定。
4.一侧肾结核、对侧肾积水的治疗肾结核对侧肾积水须对肾结核、对侧肾积水和膀胱结核三者进行治疗,在药物治疗下切除结核侧的病肾、解除积水侧的梗阻和争取恢复膀胱功能。治疗的核心是如何保存和恢复已有积水的肾 脏功能。 
(1)肾结核的治疗:一般都需在抗结核药的配合下施行肾切除术。 
(2)肾积水的治疗:其治疗方式决定于引起积水的原因。治疗时最关键的问题是膀胱有无挛缩。如膀胱无挛缩,梗阻的原因是输尿管口狭窄或输尿管下段狭窄,则治疗较为简单,疗效也较好。方法同上。肾结核和肾积水治疗的先后问题,取决于肾积水和肾功能损害的程度及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如肾功能较好,应在抗结核药物的配合下先行患肾切除术,使患者情况进一步改善后再治疗肾积水。如肾积水严重,肾功能很差,或继发感染时,则应在抗结核药物的配合下先行积水侧肾造瘘术,待患者肾功能有所恢复,一般情况好转后.再行结核肾切除。 
(3)结核性膀胱挛缩:膀胱挛缩的治疗常须手术。 
1)肠道膀胱扩大术:如尿道无狭窄,无腹膜结核病史,应采用乙状结肠或回肠膀胱扩大术。远期随访,效果良好,术前应行钡灌肠以排除同时存在的结肠的病变。 
2)尿流改道术:常用输尿管皮肤造口术和肾造口术.以前者居多。适用 肾积水梗阻严重、肾功能不全或已发生无尿时。输尿管皮肤造口术常用于全身情况差,挛缩膀胱不适于手术治疗。肾造口术多为暂时性的,待切除结核肾、痉挛膀胱可行肠道膀胱扩大术。 
(4)结核性膀胱自发性破裂:结核性膀胱自发破裂患者手术治疗的早晚对预后有决定性意义,因此,在休克纠正后应及早施行手术,修补膀胱穿孔,并作膀胱造瘘术。术后配合全身抗结核治疗。以后再根据肾结核的病变作进一步治疗。

(本文来源于震元医学)



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