肾脏损伤

肾脏外科

【概述】

肾脏位于腹膜后脊柱两侧,位置较深,周围受到骨骼及较厚肌肉组织的保护,但在遭受直接或间接暴力打击下,脆弱的肾脏可发生程度不同的损伤。根据损伤的肾脏是否通过皮肤与外界相通可分为开放伤和闭合伤两大类。开放伤常为锐器刺戳伤及枪弹伤,后者战时多见。开放伤约占全部肾损伤的 15%~20%。闭合伤最常见于高处坠落、交通事故及运动受伤。有病变的肾脏更易遭受外伤。肾脏损伤常合并其他脏器损伤,应注意合并伤的诊治。肾脏损伤的分类尚无统一意见,但大多倾向于按损伤病理分为挫伤、裂伤、碎裂伤、肾蒂伤。根据临床特点并结合病理分型,将肾损伤分为轻、中、重三型,以指导临床的诊断和治疗。 

重型肾损伤

【概述】

重型肾损伤常指肾碎裂伤、断裂伤或肾蒂伤,伤情严重,危及生命,占肾 损伤的 10%以下,常需紧急手术治疗。其致伤原因常为腰腹部遭受强大的直接暴力,如车祸、工伤所致。如肾脏原已存在疾病,轻微的直接暴力或间接暴力,可导致所谓自发性肾破裂或称病理性肾破裂。根据损伤原因及病理可分为三类:
1.肾碎裂伤及断裂伤 指肾实质多处深而长的撕裂,甚至肾脏横断或成为碎块,集合系统多有不同程度的破裂。多伴有严重休克。
2.肾蒂伤 指肾血管破裂、断裂,或肾动脉黏膜断裂血栓栓塞,病情危急,多来不及抢救即死亡或伤肾缺血坏死。
3.自发性肾破裂 指肾脏己存在疾病,如先天性肾盂输尿管交界处狭窄、肾积水、多囊肾、铸形肾结石、肾结核等,在遭受外力作用时发生撕裂或破裂,多为肾脏全层破裂或多处破裂。 

【临床表现】

1.休克 症状出现早且严重。为失血性和损伤性休克。
2.疼痛 受伤侧腰部剧烈疼痛。
3.血尿肾碎裂伤可有严重血尿,但如血块梗阻输尿管,血尿可减轻或消失;如休克、无尿,血尿症状可能不明显;肾蒂损伤可无血尿表现。
4.叩痛及压痛 受伤侧腰部压痛或叩痛明显。如属血肿或尿外渗所致腹膜后刺激,可发现同侧腹部轻度压痛、反跳痛和肌紧张。
5.包块 受伤侧腰部可扪及包块。包块大小可随血肿或尿外渗范围而发生变化。肌肉发达者包块可能扪及不清。 

【诊断要点】

1.依据受伤史,典型症状和体征。
2.超声诊断或 CT 检查 此类紧急情况的伤员应在维持生命征的同时迅速进行超声诊断和增强 CT 扫描,可以快速发现肾脏碎裂程度和肾周血肿尿外渗情况,也可同时了解对侧肾功能和形态,为尽快制定进一步检查方案和紧急手术提供极有价值的资料。如增强 CT 发现肾裂伤及肾周血肿不严重,但肾脏 不显影或较淡,肾皮质外周增强,应高度怀疑肾动脉损伤,及时行肾动脉造影 DSA 检查。
3. 肾动脉造影 DSA 检查 肾动脉 DSA 检查可明确肾动脉的栓塞、破裂或断裂,是诊断肾蒂伤最准确的方法,可为治疗方法提供明确指导,并可对致命性大出血进行抢救性肾动脉栓塞。 

【治疗方案及原则】

治疗原则迅速抗休克治疗,维持生命体征平稳,以简便快速方法明确肾 损伤的程度迅速手术治疗,抢救生命。
1.全身治疗 主要目的是为明确诊断和准备手术治疗争取时间。包括抗 休克、止血、抗感染等。
2.手术治疗
(1) 肾碎裂伤的清创修补术:首先控制肾蒂,仔细探查伤肾情况,清除破碎、游离的肾组织,对有活跃出血的肾组织应尽量保留,按肾裂伤修补法对多处肾实质进行缝合。对于孤立肾或对侧肾脏功能不明的情况下,要尽全力保留伤肾,甚至可将伤肾切除于低温下工作台手术修补完成后于髂窝内行自体肾移植。
(2) 肾部分切除术:肾脏一极严重碎裂伤无法修补可行肾部分切除术。
(3) 肾切除术:肾脏严重碎裂伤,尤其是贯通火器伤、大出血无法控制危及生命者.严重肾蒂伤如动脉瘤破裂、血栓形成,肾脏热缺血时间过长,功能无法恢复或血管无法重建者.在确定对侧肾功能正常的情况下,可行肾切除术。
(4) 肾血管重建术:肾蒂损伤明确诊断较早、伤肾缺血时间在 12 小时以内、对侧肾功能情况不明确时,可考虑伤肾肾血管重建术。 

中型肾损伤

【概述】

中型肾损伤通常指肾实质深度裂伤,可有肾盂肾盏黏膜破损和严重血尿。约占肾损伤的 20% 。其致伤原因多为腰部遭受直接暴力所致肾实质破裂。常见原因包括车祸伤、腰腹部钝器击伤、跌倒时腰腹部撞击硬物伤等。较深的刺戳伤也可致肾实质全层裂伤。根据损伤原因及病理可分为两类:
1.闭合性肾实质深度裂伤 肾实质一处或多处深达集合系统的裂伤,可形成肾周巨大血肿和尿外渗,肉眼血尿严重。
2.开放性肾实质深度裂伤 肾实质一处或多处锐器伤或火器伤.可伴有伤口出血,肾周血肿或严重血尿。

【临床表现】

1.休克早期由于损伤剧烈疼痛可致原发性休克,随后可由于大量出血 所致低血容量性休克,晚期可由于感染致中毒性休克。
2.疼痛 受伤侧腰部疼痛,活动时加重。若凝血块沿输尿管下行导致梗阻可引起肾绞痛。肾周血肿和尿外渗可导致较广泛的腹痛,如腹膜破裂,血液和尿液进入腹腔可引起腹膜炎样腹痛。
3.血尿 可发生严重肉眼血尿,甚至血块淤积于膀胱内导致排尿困难。伤后因感染发生继发性出血可致再次肉眼血尿。注意血尿程度与肾损伤的严重程度并不完全平行,不能仅依据血尿程度确定处理方案。严重可由于血块梗阻或无尿等原因所致血尿较轻或无血尿。
4.叩痛及压痛 受伤侧腰部压痛或叩痛明显。如属血肿或尿外渗所致腹膜后刺激,可发现同侧腹部轻度压痛、反跳痛和肌紧张。
5.包块 受伤侧腰部可扪及包块。包块大小可随血肿或尿外渗范围而发生变化。肌肉发达者包块可能扪及不清。 

【诊断要点】

1.依据受伤史,典型症状和体征。
2.尿液检查可发现肉眼血尿或镜下血尿。应动态观察尿液颜色深度和血红蛋白定量,对于排尿困难或昏迷伤员,应留置导尿管,可同时排除合并的尿道损伤。记录每小时尿量也可对休克状况和肾功能状况的判断提供帮助。
3.血常规检查 动态观察血红蛋白和红细胞比积。可判断肾脏出血程度和变化过程,对指导治疗有重要价值。
4.超声诊断 为影像检查的首选方法。观察肾脏被膜的完整性、肾周血肿或尿外渗、肾盂内血块等,可初步判断肾腱的伤情,但不能判断肾功能,对集合系统损伤判断也困难。
5.X 线检查 在伤员无休克或休克得到纠正,生命体征稳定,伤情允许时均应行 X 线检查。KUB 应在伤后早期尚无腹胀情况下进行。肾被膜下血肿可发现肾影增大,肾周血肿或尿外渗时可见腰大肌影模糊,脑肌上升,脊柱突向健侧。IVU 一般采用大剂量,常规剂量的造影剂常显影不清。该项检查对 肾损伤的诊断准确率可达 90%以上。肾腱的中度和重度裂伤可出现显影迟缓、肾盂被挤压或中断、部分肾脏显影不清、造影剂外渗、肾盂充盈缺损等。由于 CT 的普及和检查较为方便,近年来有逐步代替 IVU 检查的趋势。
6.CT 或 MRI 检查 CT 检查|检查]可清楚观察到不同程度的肾脏裂伤、肾被膜下和肾周血肿、肾盂内积血、肾脏集合系统黏膜是否完整等,增强 CT 扫描可判断伤肾和健肾的功能状况,造影剂有无外渗,对肾血管有无损伤也可初步提示。CT 及 MRI 检查对肾脏损伤的诊断准确性可达 98% ,并可以指导临床治疗。对其他脏器合并伤也有较大的诊断价值。 

【治疗方案及原则】

1.全身治疗
(1) 绝对卧床休息,密切观察病情。若病情好转,应继续绝对卧床两周以上,3 个月内不参加重体力劳动和激烈运动,以防肾脏裂口再次破裂继发性出血。
(2) 抗休克:保暖、止痛、镇静、输液及输血。如输血量超过 1000ml 血压仍难以稳定,说明有持续性活动性出血,常是急症手术的指征。
(3) 抗感染治疗。
2.手术治疗
(1)手术指征:
中度肾损伤具有以下指征时,应及时行手术治疗:
1)静脉尿路造影或增强 CT 扫描有造影剂明显外溢或肾脏不显影者;
2)并发腹腔脏器损伤者;
3)非手术治疗过程中肾区肿块不断增大,疼痛加剧,肉眼血尿持续不止,短期内出现严重贫血者;
4)经抗休克治疗后血压不能回升或升而复降,特别是输血 1000ml 以上血压仍不能稳定者,提示有活动性大出血,需紧急手术;
5)肾周感染、积脓,有高热、败血症表现者;
6)开放性损伤。
(2)手术方法:
1)肾裂伤修补术:肾裂伤较局限,伤口整齐,伤后时间不长,开放伤无明显污染,整个肾脏血液循环良好者适用于本术式。
2)肾动脉栓塞术 :适用于重度挫伤或裂伤伴有严重血尿。检查发现血管段损伤者或肾裂伤迟发性大出血已难以手术处理者,先行肾动脉造影,确定出血血管后,用暂时性血管栓塞剂作选择性肾动脉栓塞。
3) 肾周围引流术: 仅适用于肾损伤具备手术指征,但限于条件如血源不足,无法了解对侧肾脏情况而不能施行较复杂手术者;肾损伤有尿外渗,未能早期手术己并发感染者。主要是清除肾周围血肿、外渗的尿液及污染坏死组织。 

轻型肾损伤

【概述】

轻型肾损伤占肾损伤的 70%以上。其致伤原因多为腰部遭受直接或间接暴力所致,如跌倒、腰部撞于硬物上、车祸时腰部或上腹部受到大力撞击、体育运动中腰部被踢伤,或腰腹肌强烈收缩挤压肾脏等。刺戳伤或肾穿刺活检有时也可造成肾皮质浅度裂伤。根据损伤原因及病理可分为三类:
1.肾挫伤 肾实质的淤血或微小的裂伤,肾被膜和肾脏集合系统完整,有时可出现肾被膜下小血肿。
2.闭合性肾浅度裂伤 肾实质小裂口,通常肾被膜完整,可形成肾被膜下血肿或肾内血肿,肾脏集合系统完整。
3.开放性肾浅度裂伤 由较浅的刺戳伤所致肾皮质裂伤,肾被膜同时有裂伤,可形成肾周血肿,但肾脏集合系统完整。 

【临床表现】

1.疼痛 受伤侧腰部疼痛,局限于脊肋角,持续性,活动或咳嗽时加重,可放射到肩部或腰骶部。
2.血尿 短暂轻微的肉眼血尿,或仅有镜下血尿。

【诊断要点】

1.依据受伤史.典型症状和体征。
2.实验室检查 镜下血尿。
3.辅助检查 大剂量 IVU 正常或肾脏轮廓增大.边缘不整齐; 肾脏超声检查 、CT 可为正常影像.也可有肾实质或肾被膜下小血肿和肾脏体积增大。

【治疗方案及原则】

治疗原则为非手术治疗。
持续监护生命体征,血红蛋白含量及红细胞比积变化,血尿程度的变化。镇静止痛,给予止血剂和抗生素,鼓励多饮水。绝对卧床休息至少 2 周,2 个月内不参加重体力劳动。 

(本文来源于震元医学)



相关文章
关于本文

无觅相关文章插件,快速提升流量