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神经源性膀胱

超过 131 人阅读  1年前   泌尿外科    ,     2017-02-15    
神经源性膀胱

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注:本文共 2601 个字,预计阅读时间需要 9 分钟。

【概述】

神经源性膀胱,简单地讲是指缘由各类神经系统疾患而导致膀胱尿道功能异常的一种状态。
正常的膀胱尿道功能状态必须符合以下要求:
充盈期(储尿期):
(1)随着尿量的增加膀胱内能一直处于低压状态,并同时存在恰当的感觉。
(2)膀胱出口不论是在静息时还是在有腹压增加时能一直处于闭合状态。
(3)没有膀胱的不自主收缩。
排尿期:
(1)膀胱平滑肌整体收缩,并且具有恰当的收缩力。
(2)尿道能协同性地松弛平滑肌以降低其出口的阻力。
(3)没有解剖性的梗阻。
维持正常储尿和排尿不但需要结构正常的储尿排尿终末器官(膀胱和尿道),更重要的是有赖于完整的控制排尿的神经系统存在,任何上至大脑皮层的排尿中枢下至支配排尿终末器官的神经末梢的异常均可能削弱控尿能力,出现排尿期或储尿期的症状,表现为尿频、尿急、尿失禁、排尿困难及尿痛等症状,统称下尿路症状(LUTs),此时应考虑可能存在神经源性膀胱,并进行更明确的诊断和治疗。

【临床表现】

1.泌尿系统症状 就神经源性膀胱的泌尿系统表现而言,常没有特异性,并且因神经源性疾病的差异极大,其泌尿系症状表现也差别极大,而且同一疾病的病期早晚不一,其表现也可完全不一。
(1)尿频、尿急和急迫性尿失禁:有些早期的神经系统疾病影响逼尿肌张力感受器的正常功能,使其易受刺激,过早出现排尿愿望导致尿频。但有尿频时必须了解残余尿量,有残余尿量时功能性膀胱容量下降,此时不可避免地出现尿频。尿急是指在膀胱容量较少时出现的一种强化的不正常排尿愿望,在尿动力学检查时常表现为不稳定膀胱或逼尿肌反射亢进。尿急时常可伴有急迫性尿失禁,此时尿道的闭合能力不能抵消膀胱收缩产生的压力,出现漏尿。
(2)排尿困难和充盈性尿失禁:排尿困难是神经源性膀胱患者最常见的症状,其原因多为逼尿肌收缩力低下所致,或者虽然逼尿肌收缩力正常但存在逼尿肌括约肌协同失调。随着排尿困难的加重患者逐渐会出现残余尿量,并有可能发展为慢性尿潴留,此时可出现充盈性尿失禁。
(3)疼痛:有些神经源性膀胱患者会出现明显疼痛,以耻骨上、尿道或盆底为主,有时以腰部不适和疼痛为主。逼尿肌反射亢进的患者可出现耻骨上区的疼痛,患者合并炎症、结石、积水时也可出现相应的疼痛表现。
2.胃肠道症状 神经源性膀胱患者出现恶性、呕吐及食欲差等胃肠道表现时常提示存在肾功能不全表现,儿童出现肾功能不全时还会影响生长发育。另外,神经源性膀胱患者多数存在大便的异常,以便秘为主,但不少骶上病变的患者以大便失禁为主。
3.导致神经源性膀胱的原发疾病的症状常见的神经源性疾病有脑血管疾病、脊髓多发硬化、脊髓损伤、脊瘤、糖尿病、腰椎间盘疾病及骶裂脊髓栓系等。每种疾病均有各自特殊的临床表现。

【诊断要点】

1.症状学对泌尿外科来讲,症状学是追踪有无神经源性膀胱疾病的最重要线索。了解主诉的进展过程,并重点了解可能与之相关的神经系统疾病的伴随关系,如突然出现神经症状又伴有排尿异常常提示神经源性膀胱功能异常;盆腔术后排尿异常提示可能存在神经系统的损伤;自幼排尿异常可能存在先天性脊柱裂。但不少神经源性膀胱患者其临床表现仅有泌尿系症状,只是在进一步的IVU检查中才发现其原发病,如马尾肿瘤等,应引起临床重视。
2.神经科体检可确定有无神经系统疾病,及对疾病进行定性和定位诊断。如此能对神经系统疾病与泌尿系症状的关联性作出评判,并对症状出现的机制进行分析,为确定下一步诊治提供依据。
3.辅助检查
(1)尿常规检查:了解有无泌尿系感染;有无尿糖:有无尿蛋白、低比重尿等肾功能受损的迹象等。
(2)血常规检查:了解有无贫血;有无继发感染等。
(3)血生化检查:重点了解血糖以明确有无糖尿病;肌酐及尿素氮水平以了解肾功能状态,这是决定以后治疗的最重要依据之一;有无电解质紊乱表现。
(4)尿流率:能对患者的每次排尿情况作出客观的评价。并从尿流率的尿量、曲线形态、峰值等参数中获得重要信息。例如,尿量少但尿流曲线接近正常,并且患者以尿急为主,常提示患者为逼尿肌反射亢进;间断锯齿波形常提示患者运用腹压排尿,患者可能为逼尿肌无反射等等。尿流率检查还能为进一步的膀胱测压检查作准备。
(5)超声诊断及残余尿量:是最常用的泌尿系形态学检查手段,了解有无肾积水、膀胱形态等,特别是残余尿量的测定在神经源性膀胱患者的诊断评价中十分重要。
(6)KUB及IVU检查:在无肾功能禁忌情况下神经源性膀胱患者必须行此项检查。平片中可了解有无脊柱裂等情况;是了解有无肾积水的金标准检查手段,有无肾积水也是神经源性膀胱患者选择治疗手段的重要依据。
(7)膀胱反流造影:部分神经源性膀胱功能障碍患者存在输尿管抗反流机制的削弱或丧失,出现膀胱输尿管的反流。但若有影像尿动力学检查设备,此项检查可以省略。
(8)尿动力学检查或影像尿动力学检查:对于神经源性膀胱患者此项检查的重要性不言而喻,完整的尿动力学检查能对膀胱尿道的具体功能状态作出精确的评价。但值得强调的是:充盈期膀胱测压检查的各项参数更为重要,其中包括膀胱感觉、稳定性、顺应性、安全容量、逼尿肌漏尿点压力等。另外影像尿动力学检查还可对有无反流和膀胱颈功能作出分析诊断。

【治疗方案及原则】

1.首先应由神经科医师或其他相关科医师对导致泌尿系功能障碍的原发疾病进行治疗或作出评价,在原发疾病稳定后开始泌尿外科的进一步治疗,而原发疾病未稳定前泌尿科常常仅作单纯留置尿管等最简单的处置。
2.泌尿外科处理原则
(1)保护肾功能是神经源性膀胱患者的第一原则:在有肾功能不全和(或)肾积水时首先需留置尿管,并进行持续引流,有时甚至需进行直接的肾脏引流,以达到最大限度的肾功能恢复。
(2)改善膀胱的储尿功能是治疗的第二原则:在肾功能恢复满意情况下可考虑进行改善膀胱储尿要求的处置。良好的储尿功能必须符合以下条件:①容量足够;②顺应性良好,即符合低压储尿要求;③无膀胱输尿管反流;④尿道闭合功能基本正常,即膀胱低压状态下控尿基本满意。为达到以上要求,首先可采用抗胆碱能制剂、膀胱训练等保守方法,若膀胱顺应性仍不好,容量小,特别是存在反流时常需行膀胱扩大术及输尿管再植术。
(3)最后,运用简单合理手段解决膀胱排空问题。若患者存在部分逼尿肌收缩功能或通过压腹排尿,残余尿量能控制在50ml以下时,可在密切观察下嘱患者自行排尿;但有时需进行完全的或部分的自家清洁导尿,以最大限度提高患者的生活质量。

(本文来源于震元医学)



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