肾盂和输尿管上皮癌

泌尿外科 泌尿肿瘤 肾脏外科

【概述】

肾盂肿瘤占全部肾肿瘤的 10%和全部泌尿上皮肿瘤的 5%输尿管肿瘤发生率仅是肾盂肿瘤的 1/4 将近 30%~70%上尿路肿瘤在某时候发生膀胱癌,因此,需做膀胱镜检查随诊 输尿管肿瘤多数在其下段,上段较少肾盂癌同时有输尿管下段和膀胱癌者,预后较差,因为有时为弥漫性,肉眼看不见病因有吸烟、饮咖啡、止痛剂、化工职业、慢性感染和刺激、结石、环磷酰胺、遗传肿瘤性质:移行细胞癌占 90%,鳞状细胞癌、腺癌、内翻乳头状瘤和非上皮肿瘤少见。

【临床表现】

1.75%上尿路肿瘤有肉眼或镜下血尿
2.30%有腰部钝痛,此种患者常由于血块经输尿管排出所致
3.有些患者因其他疾病或常规查体做超声诊断时发匀

【诊断要点】

1.尿常规检查
2.IVU50%~75%有充盈缺损,30%收集系统有梗阻或未显影
3.膀胱镜检查膀胱及下尿路有无肿瘤
4.逆行输尿管肾盂造影 当排泄性上尿路造影显影不佳或不显影时,在做膀胱镜检查的同时作此造影,为使小的充盈缺损显示清楚,造影剂浓度以 30%~35%为宜确定上尿路上皮肿瘤准确率超过 75%
5.超声诊断 有助鉴别是否为透 X 线(隐性)结石
6.当上述检查因患者肾功不佳或检查失败,有条件,可选用 MRI 水成像或 CT,能帮助发现肿瘤侵入范围和程度,有无淋巴结转移癌经皮肾穿刺顺行造影,除非充盈缺损小,若为肿瘤同时可做治疗,否则最好不做,以免癌细胞顺穿刺道种植
7.输尿管镜检查 有此条件的单位,经造影不能确诊时,用此检查肾盂肾盏和输尿管肿瘤,准确率为 86%
8.经皮肾镜检查 有条件可考虑但有报告在肾穿刺道或腹膜后发生癌细胞种植
9.细胞学检查 有条件的单位,最好通过膀胱镜经输尿管插一细刷,在肾盂或输尿管可疑部位刷取细胞,并用输尿管导管收集尿液做细胞学检查

【治疗方案及原则】

1.肾输尿管全长切除
(1) 适应证: 肾盂或输尿管癌 T4 或 N2 期以下
(2) 治疗方案: 
1)腰切口作肾、肾上腺及周围淋巴结切除,游离但不切断输尿管上中段,尔后作低位切口游离输尿管下段至膀胱壁段,围输尿管口作膀胱壁环形切除,将肾和全段输尿管完整取出缝合膀胱,经尿道留置导尿管 7~10 日
5 年存活率: T1 期及以下 91%,T2 期 43% , T3 、T4,N1 或 N2 期 23% 
2) 有条件且膀胱无病变,术前一日经膀胱镜,围病侧输尿管口用电钩将膀胱壁全层作环形切口,膀胱内留置导尿管,持续开放引流手术仅作腰部一斜切口,输尿管用于游离至膀胱壁,将输尿管连同其开口一并拉出,其他同 1) 优点是少一切口,缺点为有时输尿管下端拉断
2. 保守切除输尿管癌病变段切除或局部切除,同侧复发率为 25%~40% 仅适宜于全身情况差或为避免肾衰竭的患者
3. 内腔镜治疗 有此条件和技术者可选用
(1)输尿管镜的治疗:适于<1cm 基底小的肿瘤,用激光切除由于无尿路外种植,优先选用术后需定期>随访上段输尿管狭窄并发症为 7% 
(2) 经皮肾镜的治疗:虽然有潜在出血和肿瘤种植的可能,仍有其优点:插入较大的内镜,并可留置导管做滴注局部化疗留置通道可反复插入窥镜检查和治疗适于低级别的孤立的或输尿管镜无法处理的肿瘤
4. 滴注化疗 最好通过肾造瘘道顺行滴注,尽量不通过输尿管导管逆行滴注可减少感染和增加药物和肿瘤的接触时间适宜于多发或双侧移行细胞癌或原位癌滴注复发率,尚不知
5. 放射治疗 对高级别和侵入性肿瘤有好处至少可得到局部控制
6. 全身化疗 从膀胱癌治疗的经验,对上尿路 T3 、T4 和 N 阳性的上皮肿瘤,在切除后可能会有好处
7. 动脉栓塞在肾盂癌很少用,仅用于有症状或远位转移无法手术的患者,有条件时,可选择适当患者进行此种治疗有报告获得短期效果

(本文来源于震元医学)



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