输尿管损伤

泌尿外科

【概述】

输尿管损伤根据致伤原因可分为四类: 
1.手术损伤 手术损伤是最常见的原因。多见于下腹部或盆腔手术,尤其是根治性或次全子宫切除术、巨大卵巢肿瘤切除术、结肠或直肠肿瘤根治术。此外,剖宫产、髂血管手术、腰交感神经切除术,甚至泌尿系的肾、输尿管、膀胱及前列腺手术,亦可引起输尿管损伤。常见的手术损伤是输尿管误扎、切开、切断、撕裂、钳夹或部分切去。有时虽未直接损伤输尿管,但是损伤了输尿管的血液供应,也会引起输尿管缺血坏死。损伤部位多在输尿管下 1/3 段。 
2.外伤性损伤输尿管开放性损伤主要是火器伤或刃器刺割伤。损伤可直接造成输尿管破裂或断裂.除了直接锐性损伤外,亦可造成输尿管周围小血管内膜损伤,产生血栓,最终引起缺血。输尿管的闭合性损伤并不多见,多发生于车祸、高处坠落伤时,输尿管撕裂或断裂。 
3.器械损伤多见于各种输尿管器械操作如输尿管插管、输尿管套石、输尿管镜检查、经输尿管腔内治疗等,可致输尿管穿孔、破裂、断裂,甚至一段撕脱。 
4.放射性损伤 高强度的放射性物质如 60 钴外照射、镭内照射等治疗膀胱肿瘤、子宫颈癌或其他盆腔肿瘤,有时会引起输尿管的放射性损伤。表现为膀胱近端输尿管局限性狭窄、广泛性盆腔输尿管狭窄或广泛性输尿管壁放射性硬化等。 

【临床表现】

根据损伤的性质和类型,其临床表现不尽相同,如有其他重要脏器同时损伤,常可掩盖输尿管损伤的症状。 
1.血尿 常见于器械损伤输尿管黏膜,一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全离断者,不一定有血尿出现。故损伤后血尿有无或轻重,并不与输尿管损伤程度一致。 
2.尿外渗 可发生于损伤时或数日后,尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙,引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如尿液进入腹腔引起 腹膜炎,出现腹膜刺激症状。一旦继发感染,可出现寒战、高热。 
3.尿瘘 如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通,形成尿瘘,经久不愈。 
4.梗阻症状 输尿管被结扎、缝扎后可引起完全性梗阻,因肾盂压力增高,可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎,则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻,也会产生腰部胀痛 及发热等症状。 

【诊断要点】

1.依据受伤史,典型症状和体征。 
2.实验室检查 白细胞总数及中性粒细胞增高,感染时更明显。 
3.X 线检查排泄性尿路造影,肾脏不显影或显影迟缓,梗阻以上肾和输尿管扩张积水。如有尿外渗或尿瘘可见造影剂外溢,可借以明确损伤部位和性质。 
4.膀胱镜检查 伤侧输尿管口不见排尿,输尿管导管不能通过或穿插至 输尿管腔外。如双侧输尿管损伤,膀胱内无尿。 
5.放射性核素检查,病侧肾脏呈梗阻型肾图。 

【治疗方案及原则】

1.非手术治疗输尿管器械性损伤,仅伤及黏膜或小的穿孔,经抗生素治疗,休息和多饮水等,多可自行愈合。穿孔较大者,可置入双 J 形导管引流。 
2. 手术治疗
(1)手术中及时发现输尿管损伤者,应据情况作如下处理: 误扎者行误扎部位松解;切破者行局部修补;切断者行输尿管端对端吻合术或输尿管膀胱吻合术。术后均需行输尿管内支架引流。
(2) 若损伤未及时发现,在手术后 2~3 日才确诊,其治疗原则为: 
1)引流外渗尿液。
2) 适当的尿流改道。
3) 后期修复。
(3) 后期修复手术方式的选择: 输尿管损伤经前期治疗后,损伤局部形成狭窄或闭塞.可选择以下手术治疗。
1)输尿管端对端吻合术 狭窄或闭锁长度在 2cm 以内,切除后行对端吻合。
2) 输尿管膀胱吻合或输尿管膀胱吻合术 适应于输尿管下段损伤后缺损、狭窄或闭锁者,根据输尿管残端与膀胱间的距离选用。
3) 回肠代输尿管术: 一侧或双侧输尿管损伤,缺损或病变段太长,不能作输尿管端对端吻合或输尿管膀胱吻合,而肾功能尚好者,适合采用本手术。
4)肾脏向下移位或肾脏自体移植术:输尿管上中段缺损广泛,以至无法端对端吻合时,可将肾脏、肾蒂及断裂以上的输尿管全部游离,使肾向下移位,以便行输尿管吻合术;若上述方法仍不能吻合者可行肾脏自体移植术。

(本文来源于震元医学)



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