尿路结石

泌尿结石

【概论】

尿路结石是常见的泌尿系统疾病 ,好发于 30~50 岁的青壮年人群,男性多于女性,约(4~5):1。西方国家发生率 500/10 万人,5%~10%的人一生中至少发生 1 次泌尿系结石。迄今为止,我国还缺乏有关尿路结石发病率的准确数据,推算约为 1%~5%,南方高达 5%~10%;年发病率约为 150~200/ 10 万人,其中 25%的患者需住院治疗。尿路结石复发率较高,2~7 年内复发率为 22.6%~51%,10 年内为 80%。近年来,我国泌尿系结石的发病率有增加趋势,是世界上三大结石高发区之一。 
尿路结石按部位分为肾结石 、输尿管结石和膀胱结石。按结石成分,分为钙质结石(占 70%~80%,如草酸钙、磷酸钙结石)、非钙性结石(如尿酸结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石等)。根据结石形成机制的不同,分为与代谢相关的结石和感染性结石。虽然部分肾结石有明确的原因,如甲状旁腺功能亢进、各种原因引起的高钙尿症、高尿酸尿症和高草酸尿症、肾小管性酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、解剖结构异常导致尿路梗阻和感染等,但大多数钙结石的形成原因仍不清楚。其他与尿路结石形成相关的因素包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成分和结构、水分摄入量、气候和遗传背景等。 

【临床表现】

1.症状主要取决于结石的大小、形状、所在部位和结石对尿路的刺激和损伤,梗阻及继发感染等。 
(1)无症状结石:肾结石可以完全无症状,甚至发生梗阻时亦无症状,而因其他原因做 X 线腹部照片或 B 超时偶然发现。有些病例则可能有镜下血尿,有些病例因为存在原发疾病(如甲状旁腺功能亢进或痛风)检查时发现结石。 
(2)疼痛:患侧的腰部和上腹部隐痛、钝痛甚至绞痛,少数患者表现为对侧腰痛;多为阵发性。开始时是腰部或上腹部隐痛,逐渐加强至剧痛,疼痛常放射下腹部、腹股沟、大腿内侧或外阴部。绞痛发作时可伴有出冷汗、恶心或呕吐。肾绞痛往往在剧烈运动和旅行颠簸后发作、加剧,也可在夜间或清晨突然发生。随着结石的排出,疼痛可立即消失。 
(3)血尿:近 75%的患者在疼痛发作时出现肉眼或镜下血尿,或从尿中排出结石。在无症状的肾结石,如有血尿,则多为轻度镜下血尿,如结石有移动,则有肉眼血尿。 
(4)尿路梗阻和尿路感染尿路梗阻和尿路感染:结石患者由于可能引起尿路梗阻,易于发生尿路感染,可为无症状性细菌尿或有明显的尿路感染症状。梗阻再加上感染,可导致肾盏积液或积脓,进一步引起肾实质感染、瘢痕形成,可发展为肾周 感染。 
(5)肾衰竭:独肾患者因结石堵塞输尿管,造成急性梗阻,偶亦可发生双侧输尿管堵塞造成急性肾衰竭 。结石引起的慢性肾脏感染或梗阻性肾病均可发展为慢性肾衰竭 。 
2.体征 体格检查可无明显阳性体征。部分患者患侧肾区可有叩击痛。 输尿管走行区结石相应部位有压痛。肾绞痛发作时,患者往往大汗淋漓、面色苍白、辗转不安,在床上来回滚动,难以静卧。结石梗阻引起严重肾积水时,可在上腹部触及增大的肾脏。 
3.并发症 尿路结石常见并发症有 尿路感染 、尿路梗阻、 梗阻性肾病、脓肾 、 肾衰竭。 

【诊断要点】

1.诊断原则 除确定患者结石的存在外,还应了解结石的部位、大小、数目及结石对肾脏所造成的影响,判断肾功能并加以保护。有无感染存在对尿石症的治疗和防治有重要意义。明确结石的病因,以防治结石的发展及复发。 
2.诊断依据 
(1)病史和体检:病史中多有典型的腰痛、肾绞痛和血尿,或曾从尿道排出过结石。体格检查可无明显阳性体征;部分患者患侧肾区可有叩击痛。结石梗阻引起严重肾积水时,可在上腹部触及增大的肾脏;输尿管走行区结石相应部位有压痛。对于反复发生肾结石的患者,要检查颈部,注意有无肿大的甲状旁腺。 
(2)化验检查:尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶,尿 pH 在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性,磷酸盐结石常为碱性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞,尿细菌学培养常为阳性,计数大于 10 万/ml 以上。并发急性感染及感染较重时,血常规检查可见白细胞总数及中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的患者,应寻找尿路结石形成的代谢因素。查血尿酸、甲状旁腺素 (PTH)、血钙、血胱氨酸、草酸浓度。查尿钙、草酸、枸橼酸水平等。 
(3)影像学检查:对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学 检查,其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。 
1)B 超检查:可以发现 4mm 以上 X 线阳性及阴性结石,并了解结石以上尿路的扩张程度,间接反映肾实质和集合系统的情况。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法,尤其是在肾绞痛时作为首选方法。 
2)尿路平片:可以发现大部分 X 线阳性结石,能大致地确定结石的位置、形态、大小和数量。 
3) 静脉尿路造影(IVU) :可了解尿路有无解剖异常,确定结石位置,发现尿路平片上不能显示的 X 线阴性结石。还可以了解分侧肾脏的功能,确定 肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下,采用加大造影剂剂量(双剂量或大剂量)或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时,由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良,因此对结石的诊断会带来困难。
4)CT 扫描:尽管尿路结石诊断通常不需要 CT 检查,但螺旋 CT 能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石,尤其适合急性肾绞痛患者。
5)逆行穿刺造影或经皮肾穿刺造影:不作为常规检查手段,仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是 X 线阴性结石,需要作进一步的鉴别诊断时应用。 

【治疗方案及原则】

1. 肾绞痛的治疗
(1)药物治疗
1)解痉药:常用药物有硫酸阿托品和山莨菪碱。山莨菪碱的通常剂量为 10~20mg,肌内注射;黄体酮和α受体阻断剂(坦洛新)可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛,对止痛和排石有一定的疗效。 
2)阿片类镇痛药:常用药物有氢吗啡酮(5~10mg,肌内注射)、哌替啶 (50~100mg,肌内注射)、布桂嗪(50~100mg,肌内注射)和曲马朵 (100mg,肌内注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用,一般需要配合阿托品、山莨菪碱等解痉类药物一起使用。 
(2)外科治疗:当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于 6mm 时,应考虑采取外科治疗措施。 
2.肾结石治疗临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外,少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。 
(1)内科治疗:结石直径小于 0.6cm;结石表面光滑;结石以下尿路无梗阻;结石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于 2 周;特殊成分的结石,对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用内科治疗。 
1)增加液体摄入:每日饮水 2000~3000 时,使尿量增加至 2~2.5L/ 24h。鼓励患者睡前及半夜多饮水,保持夜间尿液呈稀释状态,有利于减少结品形成和排出小结石。 
2)改变饮食习惯:包括限制钠盐、蛋白质和草酸摄入。每天钠摄入应控制在 3g 以内,蛋白质摄入量控制在 0.8~1.0g/(kg·d)。菠菜、红茶及巧克力等食物草酸含量高,应尽量减少摄入。高尿酸血症和高尿酸尿时要吃低嘌呤饮食,避免进食动物内脏、鱼和咖啡等。 
3)药物治疗:双氯芬酸钠栓剂塞肛、 口服坦洛新(α~受体阻断剂) 0.4mg/d,连用 2 周,可促进输尿管结石排出。尿酸结石患者可口服别嘌醇,常用剂量为 300mg/d,可根据肾功能和临床需要作适当增减。口服枸橼酸氢钾钠,每次剂量为 3~5g 口服,每日 3 次,以碱化尿液,维持尿液 pH 在 6.8~7.2 之间,抑制尿酸结石形成。 
(2)体外冲击波碎石(ESWL):为目前治疗直径≤20mm 的肾结石的标准治疗方法;直径>20mm 的结石或鹿角形结石可采用经皮肾镜或联合应用体外冲击波碎石。若单用体外冲击波碎石治疗,建议于体外冲击波碎石前插入双 J 管,以防止”石街”形成阻塞输尿管。禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、心力衰竭、严重心律失常和泌尿系统活动性结核等。推荐体外冲击波碎石治疗次数<5 次,否则应该选择经皮肾镜取石术(PNL),间隔的时间以 10~14 天为宜。 
(3)微创手术 
1)经皮肾镜取石术:适用于所有需开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm 结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 
2) 输尿管镜取石术:逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主,其损伤介于体外冲击波碎石及经皮肾镜取石术之间。配合钦激光治疗肾结石 (<2cm)和肾盏憩室结石,可取得良好效果。 
(4)开放性手术:少数较复杂的肾结石患者需手术治疗。手术方式包括单纯性肾孟切开取石术或肾窦内肾孟切开取石术、 肾孟肾实质联合切开取石术、 无萎缩性肾实质切开取石术、 肾肛部分切除术和全切除术等。 

(本文来源于震元医学)



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