肾结石

泌尿结石 肾脏外科

【概述】

肾结石分为代谢性和感染性两大类,代谢性结石与遗传因素有关,常可查出代谢失常的疾病,饮食失调为重要促发因素。多见为含钙结石和尿酸结石。发病机制主要为;①肾排出过多形成结石的晶体,尿浓缩,晶体呈过饱和状态;②尿内抑制物质不足致结晶聚集成核;③存在导致尿液潴留因素,使结石增大。感染性结石发病机制是肾脏存在产生脲酶的细菌感染,将尿素分解,尿呈碱性,形成磷酸镁铵结石,感染使尿基质增多,加速结石增大,常为双侧铸形结石。 

【临床表现】

结石可发生于一侧或两侧肾脏,男性发病率明显高于女性。 
1.常见症状为患侧腰痛、血尿,偶可排出结石,少数患者可无症状。合并感染时有发热、尿频、尿急、尿混浊。 
2.双侧肾结石严重梗阻可致尿少、虚弱、贫血及尿毒症症状。 

【诊断要点】

1.现病史、过去史及家族史; 
2.体检有无腰部叩击痛,可否触及增大的肾脏; 
3.尿常规、晶体及培养、血 K、Na、BUN、Cr、Ca、P、UA; 
4.双肾超声诊断注意结石高回声及声影,肾盂、肾盏扩张; 
5.X 线平片显示结石致密影,但不能显示透 X 线的尿酸结石,IVU 可查出结石,了解肾积水及肾功能情况,必要时作 CT 或 MRI 检查。 

【治疗方案及原则】

1.排石疗法适用于直径<0.5cm 的肾结石,采用多饮水、中草药、利尿剂、解痉剂、体位引流,促进结石排出。 
2.化学溶石适用于较小的尿酸石,低嘌呤饮食、碱化尿液,高尿酸血症者内服别嘌醇。 
3.体外冲击波碎石(ESWL) 
(1)适应证(因医师经验、机器性能有差异,仍需按患者具体情况予以选择)。 
1)一般用于面积小于 500mm2 的结石,<2cm 的肾盂结石最适合碎石治疗。 
2)肾盂结石易击碎,肾下盏结石若肾盂-大盏角<70°者不易排石。 
3)较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎,致密的一水草酸钙石、胱氨酸石难击碎;结石与肾盂粘连难以击碎和排出。 
(2)禁忌证 
1)全身出血性疾病。 
2)妊娠妇女。 
3)感染疾病活动期。 
4)结石以下尿路梗阻。 
5)老年体弱,全身情况差或有严重内科疾病者。 
6)带心脏起搏器者。 
7)开放性手术有明显优势,如:①双侧上尿路结石伴尿毒症;②长期梗阻致服肾或肾无功能;③未排除结石合并肿瘤、结核者。 
(3)注意事项
1)合并慢性尿路感染需使用抗生素 3-4 日,在静脉滴注广谱抗生素保护下进行碎石. 
2)严格参照各型碎石机规定的工作电压范围,冲击次数液电冲击波少于 2500-3000 次,电磁冲击波少于 6000 次。疗程间隔 7-14 日,一般不宜超过 3 个疗程。 
3)必要时插入双 J 形输尿管支架管。 
4.经皮肾镜取石
(1)适用于较大的肾结石、铸形肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石,手术或 ESWL 后残留结石、肾盂输尿管连接部(UP])梗阻合并结石。腔内碎石采用激光、弹道或液电碎石器,需放置肾造瘘管或双 J 形管。 
(2)经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。 
5.输尿管镜取石术(1)输尿管硬镜技术与 ESWL 联合适用于肾盂结石。 
(2)软性输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾盏结石。 
6.腹腔镜肾盂切开取石,适用于简单的肾外型肾盂结石(经腹膜后腔入路)。 
7.开放手术 
(1)适应证: 
1)复杂性肾结石占据整个肾盂,伸展至多个肾盏或全铸形结石。 
2)ESWL 或腔内治疗失败。 
3)解剖畸形需同时施行成形手术。 
4)因解剖关系不直作 ESWL 或腔内操作,如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。 
5)兼有其他疾病需缩短疗程,避免并发症,需 1 次取石成功者。 
(2)术式选择:尽可能保存肾实质,按具体情况选择,肾盂切开加弹道碎石,肾实质切开取石;结石位于高度扩张的肾盏或肾极,作肾盏或肾极切除; 肾切除术只适用于肾功能严重损害的肾结石,合并难治感染,而对侧肾功能良好者。 
(3)感染性肾结石手术前后使用抗感染药物,尽量取净结石,根除感染,以防复发。 

【注意事项】

1.施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法的优缺点,按具体情况列举可能发生的并发症,如出血、感染、残余结石、碎石阻塞、尿路狭窄、尿瘘、肾功能受损。需要携带肾造瘘管或双 j 形支架,必要时再次施行手术取石、整形甚至肾切除。取得患者完全理解、自愿,将上述情况记录在手术申请书上,由患者签字认可。 
2.术后使用抗菌药物至病情稳定。 
3.出院前拍 KUB 或作 B 超检查,了解有无残余结石。作尿培养及肾功能检查。 
4.出院后定期回医院复查。 
5.双侧结石、复发性结石患者宜积极找寻病因,建议到有条件的医院作尿石危险因素分析,制订防治方案。 

(本文来源于震元医学)



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