输尿管结石

泌尿结石

【概述】

输尿管结石可分原发结石和继发性结石,后者源于肾结石,占输尿管结石 90%以上,肾结石降人输尿管常停留在 5 个狭窄部位.而致上尿路扩张和积水。原发性输尿管结石少见,常与输尿管本身存在病变有关,如憩室、狭窄、新生物、囊肿、异位输尿管等。输尿管结石 50%~60%以上发生在输尿管下 1/3,其次是中 1/3,上 1/3 的最少。我国好发平均年龄 20~40 岁,男女之比为 3:1。两侧无明显的差别。 

【临床表现】

许多输尿管结石症状不明显,有的输尿管结石和肾结石的症状基本相似,为疼痛和血尿。 
1.疼痛 由于结石的移动或输尿管梗阻,平滑肌痉挛,肾盂及梗阻近端 输尿管压力增高,出现阵发性肾绞痛。输尿管中上段结石,腰和上腹部疼痛,下段结石下腹部疼痛,疼痛均可向大腿内侧、会阴部(睾丸或阴唇)放射。疼痛发作时伴有恶心、呕吐、腹胀、大汗。 
2.下尿路症状 多见于膀胱壁外缘和壁段结石,表现为尿痛、尿急膀胱刺激症状。 
3.血尿镜下血尿多见,绞痛发作剧烈时,可出现肉眼血尿。 
4.尿路梗阻和感染输尿管结石侧肾积水。尿路梗阻后常诱发尿路急性或慢性感染。 
5.肾衰竭 偶见于双侧输尿管结石,或者孤立肾输尿管结石梗阻。 
6.体格检查
(1)常无明显阳性体征。 
(2)患侧肾区有叩击痛。 
(3)若有肾积水和感染,有时可触及肾脏。 
(4)若结石反复发作,应仔细触摸颈部有无肿大的甲状旁腺。 
(5)女性阴道检查偶可触及较大的输尿管下段结石。 

【诊断要点】

1.临床表现和体格检查。 
2.辅助检查
(1)影像学检查: 
1)KUB:超过 90%的输尿管结石在平片上可显示,尚需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉结石和骨岛鉴别。 
2)IVU:了解结石类别和部位,了解有无肾积水和肾脏功能情况。常规剂量显影不良时,可采用大剂量的造影剂,并延缓造影时间。 
3)膀胱镜和逆行造影:当 KUB 和 IVU 尚不能明确诊断时,可行逆行造影检查,除明确输尿管结石诊断外,有时尚可了解输尿管病变的情况。 
4)超声诊断:常用于探察输尿管上段、下段、壁段结石。可显示强光团,后伴声影。还可判断肾积水。 
5)MRI 检查:不作常规检查。磁共振水成像(MRU)对造影不显影的肾或输尿管的病变诊断有帮助。 
(2)实验室检查
1)尿常规检查:常见红细胞和白细胞。 
2)内分泌异常或代谢紊乱:应检查血清钙、磷,碱性磷酸酶,尿酸,24 小时尿钙、磷等。 
3)肾功能:水电解质和酸碱平衡测定。 
3.鉴别诊断
(1)肾绞痛的鉴别:应与其他急腹症如急性阑尾炎、胆结石、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、卵巢、急性盆腔炎、宫外孕等鉴别。 
(2)血尿的鉴别:有肉眼血尿者,应除外肿瘤的可能。 
(3)输尿管阴性结石应与输尿管肿瘤鉴别。 
(4)注意是否存在输尿管梗阻性病变,如输尿管息肉、输尿管癌、输尿管狭窄、先天性巨输尿管、输尿管膨出、憩室等。 

【治疗方案及原则】

1.治疗原则 
(1)双侧输尿管结石,先处理梗阻严重侧,若条件许可,可同时取出双侧结石。 
(2) 一侧输尿管结石,对侧肾结石,先处理输尿管结石。 
(3) 双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石引起急性完全性梗阻性无尿时, 诊断明确,全身情况允许,应及时施行手术。若病情严重不能手术,可试行输尿管插管,若能通过结石可留置导管引流,否则可经皮肾盂造瘘,待病情好转后再行手术。 
(4) 拟定治疗方案前,须考虑各种治疗方法的并发症,如术中结石移动、输尿管损伤、感染、尿瘘、输尿管狭窄等。 
2.排石疗法 大多数直径< 0.5cm 的输尿管结石常能自行排出。直径< 1.0cm 的结石,无尿路梗阻或感染,嵌顿时间较短者,可试行中西医结合排石疗法,排石疗法以不超过 4 周为宜。  3.肾绞痛的治疗输液、解痉,镇痛。可用吲哚美辛、双氯芬酸俐。  4.ESWL 一般宜用于结石直径>0.5cm ,嵌顿时间超过 2 周,合并轻至中度肾输尿管积水者,行原位 ESWL ,或经膀胱镜用输尿管导管将结石推回肾盂内作 ESWL 。育龄女性的输尿管中下段结石慎用 ESWL。要了解 ESWL 禁忌证,以减少其合并症的发生。 
5.输尿管镜取石或碎石术首选输尿管中、下段结石,输尿管上段结石可用经皮肾穿刺及输尿管镜顺行取石,可在输尿管镜直视下碎石或推回肾盂作 ESWL 。治疗需要有经验的医生完成,因有发生输尿管穿孔等并发症的可能。 
6. 开放性手术治疗
(1) 适应证 
1)结石直径≧1cm,嵌顿时间较长,合并肾输尿管积水,肾功能减退; 
2) 结石梗阻、尿路感染重、或合并输尿管病变者。 
(2) 注意事项
1)梗阻合并急性感染,或结石梗阻性无尿,尿毒症,不宜施行取石手术者,须先于结石近侧造瘘,2~3 周后控制感染,肾功能恢复正常,才施行取石手术; 
2) 术前作 X 线或超声诊断结石定位; 
3) 结石部位管壁病变严重或狭窄,须留置输尿管支架引流管; 
4) 取石术毕放置输尿管旁引流。 

(本文来源于震元医学)



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