泌尿外科手术记录

泌尿外科

PCNL 手术记录病人情况:右孤立肾结石 照影显示多个肾盏积水。

术中顺序:
1.截石位,逆行插管
2.俯卧位,C 臂机定位
3.选择穿刺点:十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约 80 度、穿刺深度大约 6.5CM
4.穿刺,证明穿刺成功
5.置入斑马导丝,扩张
6.置入输尿管镜
7. 观察各孔及通道,碎石
8.碎石结束,输尿管放入斑马导丝,置入双 J 管
9. 再观察后,放肾造瘘管
10.留置尿管。
结果:穿刺 2-3 个点,第 3 点穿刺后抽吸有液体吸出,置入斑马导丝顺利。各个盏的结石被碎掉,结石表面有脓苔。
体会:
1.C 臂机成像是反像(即左右相反),其只能了解大致穿刺的方向,而不能准确评价各个方向,熟悉 C 臂机是重要的一步。
2.穿刺深浅要适度,开始时宁浅勿深。

TVT 手术记录:

腰麻后,患者取截石位,腹部和阴道分别消毒。
放入 F18FOLEY 尿管入膀胱,注水 10mL。
在耻骨联合头端中线的外侧分别作两个长约 0.5 到 1.0cm 的小切口。
绷紧尿道旁边的阴道上皮,在尿道中段水平的阴道中线粘膜上作一 3.5 的倒”T”型切口,用组织薄剪钝性加锐性解剖游离尿道阴道间组织至膀胱颈位置,4 号丝线荷包缝合膀胱浆膜层两次以托高膀胱颈。
F18 号尿管内放入撑开器(硬芯),以使 TVT 的穿刺器和推进器进入耻骨后间隙时能使膀胱颈避开。
TVT 吊带固定于弧形穿刺器的末端并且穿刺器的末端连于推进器。
穿刺器通过阴道的切口沿尿道两旁放入后通过盆内筋膜穿入耻骨后间隙。小心保证穿刺器紧贴耻骨后缘,然后通过腹直肌前鞘从耻骨上的皮肤切口穿出。
同法完成另外一侧的操作。
当推进器还在原位时,退出尿管,放入膀胱镜观察以确定穿刺时没有损伤膀胱。排除了膀胱损伤后,穿刺器的剩余部分退出切口,将 TVT 吊带的一端同时带过。然后再次放入尿管,用止血钳固定吊带。用剪刀剪断连接穿刺器的吊带部分,注意不要移动塑料鞘。
将长的组织剪置于阴道切口处的尿道和吊带之间,以使将吊带腹壁端向上牵拉时能保留一个空间。
轻轻向上牵拉吊带以使其刚好包绕剪刀。移去剪刀,去掉吊带外层的塑料鞘,吊带的腹壁端紧贴皮肤表面剪断。
阴道壁用可吸收缝线连续锁边缝合以止血,皮肤切口用一个创可贴贴住。尿道内插入 F18 号尿管。阴道内塞入一块碘伏纱条。术毕。

术前测定尿道长度为 4.0cm,Q-TIP 试验(+),麻醉满意,术程顺利,出血约 40ml,术后安返病房,术后处理见医嘱。

术前诊断:膀胱癌
术前病理:移行上皮癌 2 级
膀胱癌根治+回肠代膀胱术手术记录

1.全麻成功后,病人取平卧位,拔除尿管,常规消毒铺巾.
2.取耻骨联合上正中切口长约15cm,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手.
3.探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结节.打开后腹膜,显露双侧输尿管,发现左侧输尿管明显扩张,直径约 3.0 cm,管壁变薄,内充满浅褐色尿液,膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊断,拟行膀胱癌根治+回肠代膀胱术
4.距离膀胱 4 cm,找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎,近端插入细尿管,固定后接手套.切断子宫阔韧带,圆韧带,主韧带.缝扎+结扎后切断子宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈部以下,切断尿道,切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合闭全阴道残端,间断全层缝合+浆膜层包埋.
5.距回肓部约 15cm,切取一段长约 15-20 cm 的带蒂回肠肠绊.断端血运佳.闭合原肠管远近端:后壁,间断全层+间断浆肌层缝合,前壁,间断内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约 3 cm,吻合完毕后检查吻合口无张力,通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠绊及双侧输尿管近端,行端端吻合:肠线连续全层缝合,吻合口通畅,无张力.吻合完毕后,将尿管从肠绊中引出,于麦氏点做一长约 3 cm 的椭圆形切口,切除皮下脂肪,切开腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,经由腹壁开口将肠绊引出 4-6 cm,将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造瘘口高于皮肤 2 cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.
6.严格止血,5-FU0.75+蒸溜水 500ML,浸泡腹腔 15 分钟.清点器械纱布无误后,于肠绊内置胶管一条.,于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出.层逐缝合.
7.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血 600 ml,未输血,尿量 500ml,术毕标本送病理,病人安返病房.

术后诊断:膀胱癌,引流物:尿管 2 条,1 条乳胶管,1 条胶管

膀胱癌根治+回肠代膀胱手术记录
手术程序: 皮肤灭菌:1%,0.5%活力碘
切口: 下腹部正中切口(绕脐)

发现病理:膀胱与周围分解尚清,腹膜后,膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见其内有多处肿瘤,较大者约 3cm×3cm×3cm,菜花状,小者约 0.2cm×0.2cm×0.2cm。膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。

处理步骤:
1.常规消毒铺无菌巾,取上述切口。
2.依次切开皮肤,皮下,腹直肌前鞘,牵开腹直肌,显露膀胱前间隙及耻骨后间隙
3.向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺,切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。
4.分理出前列腺尖部,自其下穿过尿管,并于该处剪断之
5.掀起前列腺尖部,向上分离之。
6.打开腹膜,进入腹腔,与腹膜返折处(附着于膀胱前壁处)细心分离膀胱前壁及顶部,底部。
7.找到双侧输尿管,尽可能向远端分离,保证足够长度后,剪断并结扎远端,近端插入 8 号尿管。
8.分离膀胱底,精囊,双侧输尿管(剪断并结扎),将膀胱,前列腺,精囊切除(含输精管残端及输尿管残端)
9.检查回盲肠及升结肠,未见明显异常。
10.截取回盲肠及升结肠各约 15cm,带血管蒂。
11.将回肠远端与升结肠近端行端端吻合(全层+浆肌层缝合)
12.分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净,并用无水乙醇灌注约 15 分钟后再次冲洗截取肠段。
13.用 3-0 肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱(贮尿囊),并于浆肌层缝合加固。
14.将结肠带去带化处理。
15.将双侧输尿管断端与贮尿囊(结肠壁)吻合,留置 3mm 输尿管支架管各一根,并行抗返流处理。
16.于升结肠最低处剪开一小口,与尿道断端吻合(4 点法,1-0 合成线),之前插入尿管,注水充盈气囊,稍用力向外牵引。
17.检查回盲肠升结肠血管蒂,张力不明显,血管搏动良好。
18.腹膜化,尽可能将膀胱置于腹膜外。
19.??于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根,甲硝唑冲洗腹腔,吸净后,注入透明质酸钠 2 支。
20.??于耻骨后检查,未见活动性出血,检查各吻合口,见缝合较满意,肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口。

伤口引流: 双侧输尿管支架管各一根
尿管一根
耻骨后,腹腔内血浆管各一根
伤口缝合: 7 号丝线缝合腹膜,腹直肌前鞘
1 号丝线缝合皮肤
经过情形: 手术经过顺利
手术后诊断: 膀胱多发癌

耻骨上膀胱切开取石术
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾
2.取耻骨上正中切口长约 5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.
3.于膀胱壁切开一长约 2CM 切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.
4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0 可吸收缝线连续缝合闭合膀胱,1 号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量 50ml,术毕病人安返病房.
右肾巨大囊肿
手术名称:腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术

1.全麻成功后,病人取平卧位,向左侧倾斜 30 度,常规消毒铺巾.
2.于脐下做一长约1cm 切口,切开皮肤,浅筋膜,刺入气腹针,证实在腹腔后,人工气腹.置入穿刺器后放入腹腔镜.分别于剑突下和腋前线下做 1cm 和 0.5cm 切口,分别置入穿刺器.
3.将结肠拉向内侧,沿结肠旁沟寻找囊肿.术中见右肾有一巨大囊肿,约 8.0×9.0×11.0cm3 大小,壁薄,内充满淡黄色澄清液体.打开后腹膜,充分游离囊肿后,切开囊壁,吸净囊内容物.检查囊肿未与肾盂相通.将大部分囊壁切除.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,排出腹腔内气体,出穿刺器.缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量 180ml,术毕标本送病理,病人安返病房.

术后诊断:右肾巨大囊肿,引流物:无

腹腔镜左肾上腺切除术
手中所见: 左肾上腺有一大小约 4*5cm 的实性包块,质软,红褐色,与周围组织粘连不明显.
手术过程:
1??麻妥后右侧卧位,腰部抬高 20 度,常规消毒铺巾.
2. 在脐上 2cm 处切开皮肤约 1cm,Veress 针穿刺置气腹成功后(压力 15mmHg),进 10mmTrocar 及腹腔镜,监视下分别于左腋前线平脐、左肋缘下平腋前线、左肋缘下腋后线处穿刺置 12mm、5mm 、5mm Trocar,并置入相应腹腔镜手术器械。(穿刺部位如图所示)
3. 用超声刀离断脾结肠韧带,分离棒略抬起脾脏后,切开脾后的后腹膜.
4. 超声刀剪开肾周筋膜,沿左肾表面分离至肾门,暴露左肾静脉,沿左肾静脉上沿找到左肾上腺中央静脉,游离后用 3 各钛夹夹闭,切断,近心端保留 2 各钛夹.
5.??自肿瘤及左肾上腺边沿游离肿瘤及肾上腺,边游离边夹闭并离断肾上腺上、中、下动脉.
6.??检查肾上腺腺窝,彻底止血.扩大置超声刀的切口至 4cm 左右,用特制袋将标本从扩大的切口中取出.。
7 放置引流管一根。清点器械无误后,关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕,手术顺利,术中出血约 80ml,未输血,标本送病理检查,患者安返 PACU。

睾丸扭转
手术步骤和经过:
1.麻醉成功,平卧位,术区碘伏消毒、铺巾。
2.取右侧阴囊外侧垂直切口,长约 3 厘米。分层切开阴囊皮肤,肉膜层。
3.止血钳提起睾丸三层鞘膜,切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极,附睾头边,长约 0.7 厘米,有蒂。暗红色,水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转 270 度。右侧睾丸稍水肿,色暗红。
4.切除扭转之右侧睾丸附件,送检病理。
5.复位睾丸精索,5 分钟后,右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以 4 号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合 2 针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部 1 针。
6.彻底止血,清点纱布器械无误后,分层缝合睾丸鞘膜,阴囊皮肤切口,外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。
手术小结:
1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。
2 术后右侧睾丸位置满意。

精索静脉曲张
手术名称:精索静脉曲张高位结扎术
在进行手术前,应检查精索静脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的,特别是右侧,并了解侧支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍,则不能单纯结扎精索内静脉,而应行曲张静脉切除.
精索静脉于阴囊内呈丛状,在腹股沟管内逐渐汇合,至内环处合成 2-3 支精索内静脉,入内环至腹膜后,便成 1-2 支.故精索内静脉结扎术,常在腹股沟管内,或腹膜后进行.
手术步骤:
1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切,起自内环,长约 4 厘米.逐层切开,显露精索,于内环处游离出曲张的静脉.切除一段,分别结扎.再将断端结扎在一起,埋于腹内斜肌,腹横肌游离缘的深面,以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后,逐层缝合切口.
2.腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内环为止点作长约 4-5 厘米的腹股沟斜切,切开腹外斜肌腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向内上方推开,在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索内静脉,经常只有 1-2 支,将其游离,并切断,结扎,然后逐层缝合切口.
注意事项:
腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是,先找出有搏动的精索动脉,和较硬的输精管,余下的血管均为精索内静脉,可一并结扎.不要首先挤捏精索,否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚而无法辨认,而误扎动脉.
术后诊断:精索静脉曲张

巨输尿管手术记录

麻醉后,患者平卧位,常规消毒、铺巾,取下腹部弧形切口长约 18cm,依次切开皮肤、皮下,腹外、内斜肌和腹横肌后,向内侧推移腹膜;
于与髂血管交界处平面找到输尿管后,见输尿管如小肠大小,于其下方穿过一 8 号尿管悬吊牵引,顺输尿管向肾脏方向游离,注意保护血供,仔细检查输尿管行程,确保无扭曲和狭窄后;
再向下方游离输尿管,约距膀胱 4cm 处可见输尿管与周围组织粘连紧密,此处有狭窄,于此处切断输尿管,远端用 3-0 肠线缝扎加用 4 号丝线绑扎一次以关闭。
向近端管腔插入 F12 号输尿管,以此输尿管作支架和设定保留的管腔大小,多余的输尿管壁裁剪后用 4-0 肠线连续缝合关闭,距末端 3cm 处间断缝合两针。
自尿道插入 F18 双腔尿管,注水 250mL,于膀胱顶前壁撑开膀胱肌层,暴露其下方蓝色的膀胱粘膜约 2cm 长,戳开膀胱粘膜放尽尿液,用直角钳在该戳孔处远端 2cm 处穿透肌层另戳一小孔,将输尿管导管自该孔处引出膀胱及切口外,将已剪成匙状的输尿管末端粘膜与近端膀胱粘膜用 4-0 肠线连续缝合后,用 4 号丝线间断缝合浆肌层覆盖。
3-0 肠线间断缝合输尿管浆膜和膀胱浆膜以减张。仔细止血后,于盆腔放置思华龙引流管一根,尿管气囊注水 10mL,依次关闭切口各层,术毕。

挛缩膀胱扩大术
手术记录
手术日期:
手术前诊断: 结核性膀胱挛缩
手术后诊断: 结核性膀胱挛缩
手术名称: 回肠膀胱成形术。
手术 者:
麻 醉: 全麻
麻 醉 者:
手术经过:
麻醉成功后平卧位,臀部垫高,留置肛管及尿管。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤。铺无菌巾及切口膜。取下腹正中纵切口进入,长约 20 厘米,切开腹白线,用自动拉钩牵开切口。逐步游离膀胱两侧壁至盆底,分开膀胱颈部与盆壁的间隙,将膀胱与腹膜略做分离。于中间矢状面切开膀胱,前壁切开至膀胱颈部,后壁切开至三角区,将膀胱切开成两半。探查见膀胱容量明显变小,膀胱内未见结核病变,左输尿管口呈洞穴状,右管口未见。左侧插入 7 号输尿管支架管,用可吸收线固定导管,将其放入橡皮手套内,暂时引流肾盂内尿液。沿左管口环形电切开粘膜至肌层,沿导管向上游离。在膀胱外找到该侧输尿管并钝性向下游离至与内侧会合。在膀胱内左管口右侧约 2.5cm 处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口处。将游离的左输尿管末端及支架管一同拉出,输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合,输尿管与膀胱肌层固定。台下拔除导尿管,台上重新插入 F18 尿管,气囊注水 6ml。
切开腹膜,检查回盲部和升结肠及系膜无异常,距回盲部 15 厘米的回肠处起,向近端检查 25 厘米回肠段血供良好,两端上 2 把肠钳,用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段。分离切开部分肠系膜,在 2 把肠钳之间切断回肠。在游离回肠袢上方吻合原回肠两断端,恢复肠道的连续性,检查吻合口无狭窄。再次用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段,在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片。在一侧对折后形成“U”形状,用 2-0 可吸收线连续缝合邻近两侧肠壁边缘,中间间断用 3-0 可吸收线缝合加强。再将 U”形回肠片对折约 5cm,用 2-0 可吸收线连续缝合两侧相邻肠缘,形成似杯状囊袋。将杯状结构的囊袋与膀胱切口吻合,从后壁开始分别向两侧连续缝合,缝合数针后间断缝合一针加固。利用气囊尿管将支架管由尿道拉出并与尿管分别固定,继续缝合回肠袋与膀胱前壁至颈部并与对侧打结。
关闭肠系膜间隙,缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外,扩大膀胱注水检查未见明显渗漏。冲洗手术区,在盆腔放一乳胶管引流,由左侧切口旁引出。检查手术区内无出血,清点器械、纱布无误。逐层缝合切口。
术中麻醉满意,过程顺利。术中出血约 200 毫升,未输血。手术历时 5 小时 50 分。患者清醒后安返病房

腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术
麻醉成功后,右侧卧位,常规消毒铺巾。腋中线髂脊上 1cm 作一 1cm 切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径 5mm、10mm 穿刺套管,放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶,打开肾周筋膜,沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织,游离肾上腺。在肾上腺内支可见一肿瘤约 2.0cm×1.8cm,包膜完整,呈棕黄色。沿肿瘤仔细分离,其基底部血管上钛夹止血,用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋,从原切口完整取出。见标本包膜完整,切面呈棕黄色,周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血,冲洗创面,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,逐一缝合穿刺切口。术毕,病人安返病房。术中出血约 20ml。

右肾盂、实质切开取石术

全麻成功后,患者先取平卧位,经尿道留置 Fr12 双腔尿管一根,水囊注水 10ml。再取左侧卧位,升高腰桥,常规碘伏消毒手术野,铺无菌巾、无菌布单。取右侧第十一肋间斜切口,长约 10cm,依次切开皮肤、皮下组织、背阔肌、腹外斜肌、下后锯肌、腹内斜肌,在右侧第十二肋尖上缘切开腰背筋膜及肋间肌,用卵圆钳夹持纱布在腹横肌下推开腹膜及腹膜外脂肪,切开腹横肌。用自动牵开器牵开切口,沿右肾周筋膜后层向内侧分离,切开右肾周筋膜见肾积水严重,皮质薄,然后游离右肾下极,将右肾翻向前面,找到右输尿管上段,游离后用橡皮筋牵引,沿右输尿管上段向上游离至右肾门水平,用静脉拉钩拉开右肾门组织显露右肾盂,在肾窦处横向切开肾实质约 1.5cm,切开肾盂,吸净肾盏内积水,用取石钳从肾盂取出一枚铸行结石,约 2.2cm×2.8cm,形状不规则,另从肾盂内取出结石约 10 枚,大的约 1.2cm×1.0cm,最小约 0.2cm×0.15cm,探查无其他结石,用盐水反复冲洗右肾盂、肾盏,右输尿管内放置 4F 双 J 管一根,膀胱内注入美兰,证实双 J 管放入膀胱,用 4-0Dexon 线间断缝合右肾盂切口,冲洗创面,证实无胸膜损伤,彻底止血,创面内放置引流管一根,清点器械、敷料无误后,逐层关闭切口,结束手术。手术顺利,麻醉满意,术后病人安返病房。

腹腔镜下左肾切除术
麻醉成功后,右侧卧位,常规消毒铺巾。
在左腋中线髂脊上 1cm 作一 1cm 切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径 5mm、10mm 穿刺套管,在腋前线髂前置直径 5mm 穿刺套管,放置腹腔镜。打开肾周筋膜,沿肾表面游离肾上极,见肾皮质菲薄,肾张力较高。游离肾背侧,局部粘连明显。再分离肾腹侧。在腰大肌前分离输尿管,沿输尿管向上游离至肾盂,见输尿管正常大小,质地柔软,肾窦内肾盂,交界处狭窄。游离肾下极,见肾下极位置偏低,位于髂嵴平面以下。提起输尿管远端上钛夹后离断,分离肾蒂血管,见肾动脉较细,有两支。肾静脉充分游离。为视野清楚,剪开肾上极皮质薄弱处,放出澄清液体,以减少肾脏张力。但肾下极仍有积水张力很高,又剪开肾下极皮质薄弱处,吸出澄清液体。腹壁上穿刺口换 12mm 穿刺套管,放入 4.5 cm 直线切割缝合器,确认肾动静脉完全进入缝合器后,离断肾蒂血管。用标本袋装肾脏后,略扩大切口完整取出。创面彻底止血。放置一腹膜后引流管,拔除穿刺套管,逐一缝合切口。术中出血约 50ml,病人安返病房。
标本切面见肾上极巨大囊性变,与肾盂不相通。PUJ 狭窄明显。

腹腔镜下左精索静脉高位结扎术、包皮环切术
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,于脐下,穿入气腹针,气腹满意后,切开皮肤约 1.0cm,置入 10mmTrocar,放置镜头,在镜头监视下,于左右髂前上棘与脐连线外 1/3 处,分别穿入 5mmTrocar,放置操作器械,在左内环口上方找到左精索静脉,游离精索静脉,用钛夹在远近端分别上两个,从中间切断精索静脉,检查无活动出血,撤除器械、镜头,拔除 Trocar,缝合切口。术毕。
消毒阴茎,从阴茎背侧剪开包皮,分离包皮与龟头粘连,环状切除包皮,电刀止血,以 5/0Dexon 缝合包皮,术毕。
手术过程顺利,术中出血少,病人安返。

前列腺癌根治术
麻醉成功后,患者取仰卧位,抬高臀部。消毒、铺巾。留置导尿。取下腹下正中切口,逐层切开。显露膀胱间隙。先行两侧盆腔淋巴清扫,将髂外动静脉、闭孔神经周围淋巴组织整块切除。术中未发现明显肿大淋巴结,将切除的淋巴组织急送冰冻切片,报告两侧两侧各一枚淋巴结阳性。清除前列腺表面的脂肪组织,将前列腺两侧的盆内筋膜切开,手指伸入将前列腺两侧游离。将前列腺向下压,显露耻骨前列腺韧带,剪断,用 1-0Dexon 线缝扎阴茎背深静脉,在前列腺尖部剪断尿道。将导尿管从尿道断端拉出,提起前列腺分离直肠与前列腺的间隙。离断尿道直肠肌,一直分离至膀胱颈。游离两侧精索,从膀胱处离断。移去前列腺精囊标本。两侧输尿管口喷尿清,用 2-0Dexon 线行膀胱颈口整形。将膀胱颈口外翻缝合,将膀胱颈口与尿道残端缝合(6 针法)内置 Fr22 导尿管一根,气囊注水 20ml。无尿外渗,冲冼盆腔创口,彻底止血,盆腔置引流管一根,另戳口引出。清点器械、无菌纱条无误后,逐层关腹。
手术过程顺利,术中出约 600ml,病人安返病房。标本送病检。

腹腔镜下左肾上腺切除术
麻醉成功后,右侧卧位,常规消毒铺巾。腋中线髂脊上 1cm 作一 1cm 切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径 5mm、10mm 穿刺套管,放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶,打开肾周筋膜,沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织,游离肾上腺。见肾上腺两个增生结节,直径均约 0.7cm,沿肾上腺周围仔细分离,钛夹处理肾上腺中央静脉,用超声刀切断。切下整个左侧肾上腺,放入标本袋,从原切口完整取出。见小结节切面呈棕黄色,其中一枚切面呈综红色胶冻状,送病理检查。在腹腔镜下彻底止血,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,逐一缝合穿刺切口。术毕,病人安返病房。术中出血约 20ml。

输尿管镜下右输尿管钬激光切开术、右肾切除术
麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,取 9F 输尿管镜进入膀胱后,找到右输尿管口,置入斑马导丝,输尿管镜顺导丝进入输尿管,进镜较顺利,进到输尿管上段,发现上段输尿管闭锁,为发现结石,遂以钬激光切开闭锁的输尿管,导丝插入,反复置双 J 管,未成功,考虑到术前检查右肾无功能、右肾萎缩,同家属说明情况,家属要求切除右肾,遂又行右肾切除术。重新麻醉,留置导尿,患者取左侧卧位,常规消毒铺巾,取左第十一肋间切口,长约 13cm。切开皮肤、皮下组织。切开肌层,在右侧第十二肋尖上缘切开腰背筋膜及肋间肌,腹膜粘于腹横肌及腰大肌,在腹横肌下推开腹膜及腹膜外脂肪,切开腹横肌。用自动牵开器牵开切口,见右肾萎缩,肾周粘连较重,切开右肾周筋膜,充分游离肾脏,找到右输尿管上段,切断,结扎。游离肾血管,钳夹切断,双重缝扎,移去右肾,彻底止血,于右肾窝置橡皮管引流。清点器械,敷料无误后,按解剖层次关闭切口,术毕。
手术过程顺利,术中出血约 100ml,标本送病检,安返病房。

腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术
麻醉成功后,留置导尿,右侧卧位,常规消毒铺巾。腋中线髂脊上 1cm 作一 1cm 切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径 5mm、10mm 穿刺套管,放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶,打开肾周筋膜,沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织,游离肾上腺。在肾上腺可见一结节样肿瘤直径约 1.0cm,呈棕黄色。沿肾上腺分离,其基底部血管上钛夹止血,用超声刀切除包括肿瘤在内的大部分肾上腺。切除的肾上腺放入标本袋,从原切口完整取出。见标本包膜完整,切面呈棕黄色,周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血,冲洗创面,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,逐一缝合穿刺切口。术毕,病人安返病房。

膀胱全切回肠代膀胱术
麻醉成功后,仰卧位,常规消毒铺巾。
作下腹正中切口,下起耻骨联合上,上至脐上 2cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘,牵开腹直肌,暴露充盈的膀胱。游离膀胱腹膜反折,游离膀胱右侧壁,分离右输尿管,钳夹离断,近膀胱端接扎。游离膀胱侧壁,膀胱侧韧带分束缝扎离断,推开子宫,游离子宫膀胱间隙。同样方式处理左侧。游离耻骨后,缝扎止血。游离尿道,沿膀胱颈口剪断尿道,移去膀胱。膀胱标本见右侧壁广基菜花样肿瘤,距颈口>3 cm。冰冻报告:切缘未见癌细胞,有异性增生。创面彻底止血。
沿髂外动脉、髂外静脉清扫淋巴结,游离闭孔神经,切除整片淋巴组织、脂肪组织,未见明显肿大淋巴结。同样方法处理左侧。
打开腹膜,分离阑尾系膜,缝扎离断,切除阑尾,残端接扎荷包包埋。取末段回肠 40cm,仔细分离肠系膜,断端用碘伏消毒。用 1-0 丝线对肠管进行端端缝合,恢复肠道连续性。回肠段用稀碘伏冲洗,暂时控制肠管系膜后,沿系膜对侧缘剖开,把肠断折叠成 W 形,用 2-0 可吸收线连续缝合,形成一个新膀胱。游离两侧输尿管,分别插入双 J 管,分别种植于新膀胱。放置 Fr-22 导尿管,尿道断端与新膀胱作外翻间断缝合,气囊注水 15ml,稍作牵引,新膀胱注水 200ml,未见明显渗漏。用稀碘伏冲洗盆腔,放置左右两侧引流管。缝合腹膜,把新膀胱置于腹膜外。逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤。术毕。
术中出血约 150ml,情况稳定,安返病房。

腹腔镜下左肾周淋巴管结扎术
麻醉成功后,留置导尿,患者取右侧卧位,常规消毒铺巾。腋中线髂脊上 1cm 作一 1cm 切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径 5mm、10mm 穿刺套管,放置腹腔镜。切开肾周筋膜,见左肾周慢性炎症粘连,网状淋巴管增生,以超声刀沿肾表面分离肾背侧及肾上极,粗的淋巴管上钛夹,小的淋巴管超声刀切断,然后分离肾下极,找到输尿管,充分游离输尿管上段,以超声刀游离肾腹侧,显露肾蒂,游离肾血管,肾血管旁见增粗的淋巴管,直径达 0.8cm,上钛夹后切断,将肾血管周围的淋巴脂肪组织全部上钛夹切断。彻底止血,冲洗创面,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,逐一缝合穿刺切口。术毕,手术过程顺利,术中出血少,病人安返病房。

腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术
麻醉成功后,左侧卧位,常规消毒铺巾。
在脐水平腹直肌外缘作一小切口,切开皮肤、脂肪组织、腹直肌前鞘、后鞘、提起腹膜切开,放置 10mm 穿刺套管。打气腹后,在腹腔镜下分别在腋中线、锁骨中线肋缘下置直径 5mm、10mm 穿刺套管,锁骨中线平脐置 5mm 穿刺套管。见腹膜局部与肝脏粘连,予分离。沿升结肠旁沟剪开侧腹膜,打开结肠肝曲。抬起肝脏,见肾上极与膈顶之间 7cm*5.5cm 实质性肿瘤,边界尚清。游离肾上极,推开腹膜,暴露肿瘤表面,包膜完整,呈棕黄色。分离肿瘤与膈顶间隙。肿瘤内上方可见少量正常肾上腺组织,游离肾上腺。在下腔静脉内侧仔细分离,明显血管上钛夹止血。在肿瘤下方近肾上极内侧见肾上腺中央静脉,上钛夹后离断。沿肿瘤仔细分离,用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋,从原切口完整取出。见标本包膜完整,切面呈棕黄色,周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血,冲洗创面,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,缝合腹膜、腹直肌前鞘,逐一缝合穿刺切口。术毕,病人安返病房。术中出血约 50ml。

左输尿管镜下钬激光碎石术
麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,取 9F 输尿管镜,进入膀胱后,找到左输尿管口,置入输尿管导管,输尿管镜顺导管进入输尿管上段见一枚结石位于肾盂输尿管交界处,取钬激光碎石,激光一接触结石,结石跑入肾内,输尿管镜未能找到,遂予以置入双 J 管,择日再行 ESWL 术。

腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术

麻醉成功后,留置导尿,患者取左侧卧位,常规消毒铺巾。腋中线髂脊上 1cm 作一 1cm 切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径 5mm、10mm 穿刺套管,放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶,打开肾周筋膜,沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织,游离肾上腺。在肾上腺内支可见一肿瘤约 1.5cm×1.4cm,包膜完整,呈棕黄色。沿肿瘤仔细分离,其基底部血管上钛夹止血,用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋,从原切口完整取出。见标本包膜完整,切面呈棕黄色,周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血,冲洗创面,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,逐一缝合穿刺切口。术毕,病人安返病房。术中出血约 20ml。

腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除+左侧多囊肾去顶术
麻醉成功后,右侧卧位,常规消毒铺巾。腋中线髂脊上 1cm 作一 1cm 切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径 5mm、10mm 穿刺套管,放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶,打开肾周筋膜,沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织,游离肾上腺。在肾上腺可见一肿瘤直径约 1.3cm,包膜完整,呈棕黄色。沿肾上腺及肿瘤仔细分离,其基底部血管上钛夹止血,用超声刀切除包括肿瘤的大部分腺体。分离肾脏表面粘连,见肾表面 4 个较大囊性突起,并见十余个直径小于 2cm 的囊肿,以超声刀切除囊肿顶壁,将肾上腺肿瘤放入标本袋,从原切口完整取出。见标本包膜完整,切面呈棕黄色,周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血,冲洗创面,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,逐一缝合穿刺切口。术毕,病人安返病房。

右输尿管输尿管镜探查术、右输尿管切开取石、右输尿管区段切除术
麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,取 7F 输尿管镜,进入膀胱后,找到右输尿管口,置入斑马导丝,输尿管镜顺导丝进入输尿管约 9cm 后,不能进入,遂放弃,顺导丝插 4F 双 J 管,也未能成功,改用输尿管导管,均在输尿管下段 9cm 处受阻,遂留置输尿管导管,将病人送至放射科,行逆行造影,造影提示:右输尿管下段结石伴梗阻,遂改行输尿管切开取石术。
重新麻醉,患者取平卧位,常规消毒铺巾,取右下腹腹直肌外缘切口,长约 10cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘,向内推开腹膜,显露腹膜后间隙,找到输尿管,见输尿管下段长约 5cm 严重炎性狭窄,狭窄下端见结石一枚,约 0.8cm×1.0cm,上段扩张明显,取出结石后,切除狭窄的输尿管,置入 4F 双 J 管,游离两输尿管断端,对合无张力后,已 4/0dexon 线,端端吻合输尿管,冲洗创面,彻底止血,于输尿管吻合口旁置引流管一条,清点纱布、器械无缺,逐层缝合切口。手术过程顺利,术中出血少,病人安返。

膀胱造漏术
麻醉达成后,取平卧位,术区常规消毒,铺巾。
选膀胱造瘘管下方正中切口,切开皮肤,皮下组织,游离膀胱造瘘旁膀胱组织,显露膀胱粘膜,可见膀胱内多发结石,最大一枚约 2.5cm*2.0cm,予取出,探查膀胱极不规则,周围多疤痕组织,膀胱与下腹壁创口引流管相通,未探及尿道。术中决定关闭原膀胱造瘘口,由原腹壁引流管口置膀胱造瘘管,气囊注水 10ml,牵拉造瘘管,使尿液不从切口渗出。冲洗膀胱,用可吸收线缝合膀胱壁。修剪疤痕组织,使之为新鲜肉芽。缝合切口,外翻缝合皮肤。术毕,病人安返病房。

左肾错构瘤剜出术
麻醉成功后,患者取右侧卧位,常规消毒铺巾,取右第十一肋间切口,长约 13cm。依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌、背阔肌、腹内斜肌、腹横肌、肋间肌,至腹膜后间隙,保护胸膜腹膜,切开 Gerota 筋膜,显露肾脏,见左肾中上极隆起,肿瘤约 7.0cm×6.5cm,肾门、腹膜后未见肿大淋巴结。游离肾上极,见肿瘤紧贴肾血管。游离肾蒂,静脉给肌苷 1.5g,用无损伤钳阻断肾血流,切开肾包膜,剜出全部肿瘤组织,注意保护血管,明显血管断端用 4/0 Dexon 线缝扎止血,用 2/0 dexon 线间断缝合肾实质,恢复肾血流(肾血流阻断 15 分钟),肾血运良好,无活动性出血。冲洗创面,彻底止血,予肾旁置橡皮管引流管一条。术中冰冻报告:肾血管平滑肌脂肪瘤。清点器械,敷料无误后,按解剖层次关闭切口,术毕。
手术过程顺利,术中出血约 400ml,标本送病检,病人安返病房。

腹腔镜下左输尿管上段切开取石、置双 J 管术
麻醉成功后,右侧卧位,常规消毒铺巾。
在左腋中线髂脊上 1cm 作一 1cm 切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径 5mm、10mm 穿刺套管,在腋前线髂前置直径 5mm 穿刺套管,放置腹腔镜。在腰大肌前分离输尿管,沿输尿管向上游离。见输尿管距肾盂交界 1.5cm 处膨大,其上输尿管略扩张,其下输尿管正常大小。用输尿管抓钳控制输尿管结石上方防止结石向上移位,在输尿管前壁纵行切开至黏膜,见结石与黏膜粘连,用血管钳分离结石后取出,结石大小 1.5cm×1.0cm。用血管钳向下探查输尿管通畅,放开输尿管钳大量肾盂尿涌出。放置双 J 管,一端入膀胱(膀胱注美兰证实),一端放入肾盂。用 4-0 dexson 线间断缝合输尿管壁。创口用水冲洗,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,逐一缝合穿刺切口。术毕,病人安返病房。

左肾上腺巨大肿瘤切除术
麻醉成功后,留置导尿,患者取平卧位,常规消毒铺巾,取左上腹旁正中切口,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘,向外侧拉开腹直肌,切开腹直肌后鞘及腹膜,探查腹腔,腹腔内未见明显转移灶,后腹膜可及巨大肿块,切开侧腹膜,肿瘤侵润隔肌、左肾、左肾蒂、肠系膜,肿瘤为实质性,质硬。先将肿瘤从肠系膜上解剖下来,然后游离肿瘤背侧面,游离肿瘤上极,将约 3cm×5cm 膈肌从膈顶上切除,脾血管粘于肿瘤上,结扎脾血管,解剖肿瘤下极,显露输尿管,切断、结扎,解剖肿瘤内侧,从腹主动脉旁结扎左肾血管,加固缝扎一道,将肿瘤取下,钳夹切断结扎胃短血管,同法处理脾血管,切除脾脏。以 3 号线连续缝合隔肌破口,检查无漏气。彻底止血,冲洗创面,检查无活动出血,清点纱布、器械无缺,逐层关腹。
手术过程基本顺利,术中出血约 3000ml,切除的肿瘤形状不规则,约 15cm×8.0cm,剖面苍白,质硬,左肾、左肾蒂、膈顶侵润,送病检。病人安返,麻醉效佳。

尿道肉阜切除术
1.麻醉成功,截石位,术区碘伏消毒、铺巾。
2.留置 F20 三腔尿管,向腹部牵引,见尿道 6 点处约 0.6 厘米大小的深红色肿物。表面光滑。
3.分别在尿道肉阜边缘 3,6,9 点处以 7 号丝线缝牵引线。在牵引线外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜,向外侧牵引尿道,暴露尿道肉阜上缘。继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。
4.彻底止血,清点纱布器械无误后,以 4-0 可吸收缝合线对位缝合尿道粘膜。术毕。
手术小结:1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。
2.缝合创缘无渗血。尿道外口无偏斜。

女性尿道综合征
尿口病,又叫尿道处女膜病,主要是尿道阴道口间距短,(小于 3mm),有时尿道后唇呈堤状抬高,其后可见隐窝。这种患者容易尿路感染,我们常规做尿口成形术,手术步骤如下:
1 患者麻醉成功后取膀胱截石位,常规消毒铺巾。
2 撑开两侧大阴唇,见尿道外口后唇堤状隆起遮盖尿道外口,其后探及隐窝,深约 0.5CM。
3 置入 16 号金属尿道探条,切开尿道外口前唇 12 点处,予 5/0 快微乔线缝合 3 针;
4″M”型切开尿道后唇,去除多余组织,并予 5/0 快微乔线”Y” 型缝合尿道外口后唇创面,即使尿道外口成型

1. 前列腺癌伴盆腔淋巴结转移 2、精索鞘膜积液
术后诊断:1、前列腺癌伴盆腔淋巴结转移 2、精索鞘膜积液
拟施手术:膀胱镜下双侧输尿管双 J 管置入+盆腔淋巴结活检术+前列腺癌根治术
已施手术:膀胱镜下双侧输尿管双 J 管置入+盆腔淋巴结活检术+双侧睾 丸摘除术.
麻醉方式:全 麻
手术过程:麻醉成功后,患者取截石位,常规消毒、铺巾。直视下自尿道口顺利插入 F27 膀胱镜于膀胱中,膀胱内黏膜充血水肿,以三角区明显,未见肿瘤、溃疡,双侧输尿管口开口清晰,喷尿清,找到左侧输尿管口,向左侧输尿管内置入导丝,在导丝引导下向左输尿管内置入 F8 双“J”管一根.同法再向右输尿管内置入 F8 双“J”管一根,置入顺利,膀胱内留置 F18 双腔导尿管一根,气囊注水 10ml。患者取平卧位,下腹部垫高,手术区消毒,铺无菌单。取下腹部正中切口,长约 15cm,逐层切开皮肤、皮下和腹白线,钝性分开腹直肌和锥状肌,并切断与耻骨联合附着处腹直肌肌键。上推腹膜返折,沿膀胱右侧壁钝性分离,暴露出右侧盆腔,将腹膜推向内侧,游离右精索,钳夹剪断, 近端 4 号线结扎一道,缝扎一道,远端结扎一道。显露出右侧闭孔神经和髂外血管,见血管及神经周围数个淋巴结椭圆形肿大,成串排列,最大有 1.5×2cm,质地偏硬,活动度差。沿膀胱左侧壁钝性分离,暴露出左侧盆腔,将腹膜推向内侧,游离左精索,钳夹剪断, 近端 4 号线结扎一道,缝扎一道,远端结扎一道。显露出左侧闭孔神经和髂外血管,见髂外血管壁上十余个淋巴结肿大,成串排列,质地中等,活动度差。分离切除右侧髂外动脉旁肿大淋巴结一个,送快速病理冰冻检查,诊断为盆腔淋巴结转移性腺癌,故术中决定放弃前列腺癌根治术,行双侧睾丸摘除术。在右侧盆腔内分离暴露右腹股沟管,向上分离精索至内环上 4.0cm,分开提睾肌,精索未触及肿物,质软,与周围无粘连,提起右侧精索远端,提拉精索断端,向下游离精索及睾丸,见右侧精索鞘膜积液,量约 20ml,色清,向上推挤睾丸至外环口,挤出睾丸,切断右侧睾丸引带,将右侧睾丸自阴囊内提出切口。同法摘除左侧睾丸及精索,左侧睾丸及精索未见异常,仔细止血创面,无活动性出血。检查手术野无活动性出血,纱布及器械无误,用 4 号丝线间断缝合恢复腹直肌下端与耻骨的附着,7 号丝线间断缝合腹直肌白线,新霉素液冲洗切口后逐层缝合皮下和皮肤。术毕.
麻醉满意,手术顺利.术中出血约 50ml,未输血,尿量 300ml,术后患者生命体征平稳,苏醒后送病房。

2. 前列腺电切

手术步骤和经过:
1.麻醉成功后,截石位,术区碘伏消毒,铺无菌巾。
2.置入美国顺康 F25.6 电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。30 度镜见前列腺两侧叶中叶均大,以中叶为主。精阜山丘状。N-V 距离 4.5 厘米。
3.电切功率设为 207 瓦,电凝功率设为 70 瓦。
4.电切由中叶六点处开始,膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切,深达纹状结构的被膜层。
5.依次电切两侧叶方法同前。
6.最后电切前列腺尖部,精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处,修整创面。
7.创面彻底止血,ELLIC 冲洗器冲洗膀胱,吸出前列腺组织碎块,(送检病理。)
8.胱内注水 300 毫升,拔出电切镜鞘,压胱,尿流满意。无尿失禁。
9.尿道置入 F20 三腔导尿管一条,囊内注水 30 毫升。冲洗液淡红色。术毕。
手术小结:
1.麻醉满意,术中顺利。
2.术中出血约 50 毫升。未输血。
3.切除前列腺组织碎块约 40 克。

肾盂癌
病人麻醉成功后取平卧位,手术野皮肤消毒铺巾,行下腹正中切口,切开皮下,剪开腹直肌前鞘,分开肌层。于左侧分离膀胱壁,找到右侧输尿管下段,可见此段输尿管明显增粗、变硬,打开膀胱,可见左输尿管口部位一菜花状肿物,侵犯输尿管口及下段。从膀胱外游离输尿管,将 肿物连同输尿管、部分膀胱一并切除。行膀胱造瘘,缝合膀胱,将盆腔段输尿管向上游离。盆腔内置引流管一根,点器械纱布无误,逐层缝合伤口。病人取右侧卧位。重新手术野皮肤常规消毒铺巾,行 11 肋间切口,并向外侧延长约 15cm。切开皮肤及皮下组织,切开背阔肌及下后锯肌,切口向腹侧分别切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。显露肾周筋膜并切开之。沿腹膜后分离输尿管达髂血管处,找到已经游离的下段输尿管,并提出。沿脂肪囊表面分离肾脏,游离肾上下极,上达肾上腺,游离肾蒂,用两把肾蒂钳钳夹并切断肾蒂。用 10 号丝线结扎肾蒂后用 4 号丝线缝扎一道。肾蒂旁、腹主动脉旁未见淋巴结。冲洗创面,见无活动出血。点器械纱布无误,逐层缝合伤口。手术顺利,术中出血约 100ml。切除标本送病理检查。病人送监护病房。

输尿管套篮取石术

套篮取石术有一定的危险,手术者必须遵守一定的规则以减少危险。①结石宽度必须小于 0.5cm;②限于下段输尿管的结石;③为期不到 3 个月。

套篮应该是:①抽拔外鞘使套篮张开;②使用时套篮需全部张开。

不可:①在输尿管内关闭套篮:②牵拉套环或套篮。

有不同类型的结石套篮。Dormia 套篮是最广泛被使用的,而 Davis 套环导管可能较为安全。Dormia 套篮在不熟练者手中是危险的器械,除非有明确适应证,否则不可滥用,如果试用失败,应在同一麻醉下随即进行输尿管切开取石术。

使用 Dormia 套篮时,应调节好锁钮的位置,使外鞘抽拉到尽头时套篮完全张开。

施行膀胱镜检查术,并按插输尿管导管的方式将闭合的尿石套篮插入输尿管。将套篮上端插到结石之上至少 5cm。

将外鞘外拉,打开套篮。不得将套篮芯子向上推进,如以这种方式打开套篮,有可能将套篮芯子的末端戳穿输尿管壁的危险。

将套篮完全放开或将套环导尿管的尼龙线下拉直到呈弓形。轻轻外抽这种取石装置,有时可以将结石一起取出,有时尿石会从套篮中脱出落在膀胱底部,需另用 Ellik 排空器将其吸出。

不得在输尿管内闭合套篮,因为这样可将输尿管壁夹在篮丝之间。不得用力拉紧套篮或套环,这能撕脱输尿管下端。

套蓝与结石交锁在输尿管内。在此情况下,不得往下拉。应将锁钮从套篮芯子上取下,取出外鞘,作腹部平片,然后将病人送回病房。一般,套篮和结石可在 48 小时之内落出,如不落出,需行手术取出。

套篮戳穿输尿管壁。套篮将被绊住,诊断可借 X 线检查和静脉肾盂造影来证实。需行手术取出套篮和结石。

输尿管脱垂或撕脱。绊在套篮内的结石,很难从输尿管口排出,因为尚未完全游离。当结石进一步进入膀胱时,可脱垂一部分输尿管组织。千万不可再往下拉,这样可增加脱垂的程度。应经膀胱镜放一可弯曲的小剪分离结石和套篮与脱垂的输尿管,或用电刀或输尿管口切开刀。

同种异体肾移植术
手术程序: 皮肤灭菌:1%,0.5%活力碘
切口: 右下腹部斜切口 长度:15 公分
发现病理: 供肾为右肾,大小约 9×6×4cm3,表面无花斑,苍白色,光泽好,供肾动静脉各一根,无破损,动脉长度充分,静脉稍短。供肾输尿管一根,系膜缘较完好,长度约 8cm,供肾热缺血时间约 5 分钟,冷缺血时间约 9 小时。
处理步骤:
1.麻醉成功后,常规消毒铺无菌巾,取上述切口。
2.依次切开皮肤,皮下各层组织,显露并钝性扩大右侧髂窝。
3.显露右侧髂外静脉,剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管。
4.显露右侧髂内动脉,剥离其上血管鞘,患者髂内动脉短,自髂动脉分叉处至髂内动脉分出分支处仅约 2cm。
5.右侧髂外静脉上沙氏钳,阻断血流,先用尖刀切开血管壁一小口,肝素水冲洗,并用剪刀剪至适宜长度。
6.将供肾置入右侧髂窝,将供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合,(4 点法,6-0 尼龙线连续锁边缝合)。吻合结束前肝素水冲洗。
7.双重结扎远端髂内动脉,近端上血管夹两把,剪断髂内动脉,肝素水冲洗。患者动脉硬化,血管壁较厚、僵硬而有分层。
8.将供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合(3 点法,6-0 尼龙线间断缝合),吻合结束前肝素水冲洗,并注入异搏定。
9.检查见动静脉吻合口无漏血后开放肾脏血流,约 5 分钟后见少许澄清淡黄色尿液自输尿管断端流出。
10.上导尿管,注水使膀胱充盈,将双 J 管置入输尿管断端及膀胱,将受体输尿管与膀胱行乳头状吻合,并行抗返流处理,注意勿扭曲输尿管。
11.检查术域未见活动性出血,于肾周及输尿管吻合口周各置血浆管一根。
12.再次检查术域,未见活动性出血,检查各吻合口,见缝合较满意清点手术器械无误后,逐层关闭上述切口。

腹膜后异位嗜铬细胞瘤切除术(左)
手术记录
手术日期:
手术前诊断:腹膜后异位嗜铬细胞瘤(左)
手术后诊断:腹膜后异位嗜铬细胞瘤(左)
手术名称:腹膜后异位嗜铬细胞瘤切除术(左)
手术者:
麻醉:全麻
麻醉者:
手术经过:
麻醉成功后,取右侧卧位,常规以碘酒、酒精消毒皮肤、铺无菌巾单。
取左侧 12 肋下切口,切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,切开背阔肌,后下锯肌,将肾周筋膜与腰大肌分开,将肾脏推向内侧,找出肾周筋膜与腹膜之间间隙,沿此间隙游离,即可见腹膜后肿瘤,它位于左肾动脉下方,腹主动脉外侧,大小 4×3×3 厘米,与周围组织粘连紧密,沿肿瘤表面游离肿瘤,遇有血管组织结扎切断,将肿瘤完整切除。检查周围无肿瘤及淋巴结转移,周围脏器无损伤。检查创面无出血,清点器械纱布无误,置放乳胶管引流,逐层关闭切口。
麻醉满意,手术顺利,术中出血 200 毫升,未输血,检查见切除肿瘤大小 4×3×3 厘米,切除标本送病理检查,术毕,患者安全返回病房。

睾丸切除术
手术步骤:
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾.
2.阴囊根部切口,切开皮肤,肉膜,游离出精索.
3.切开精索鞘膜,分别结扎精索血管和输精管.血管应贯穿缝扎,以免滑脱出血.
4.提起精索,沿壁层鞘膜表面钝性游离,至阴囊底部. 注意结扎出血点.然后钳夹,切断并结扎睾丸与阴囊底部的联系.
4.阴囊置一橡皮片引流,逐层缝合切口.
注意事项:
睾丸恶性肿瘤,切口应超过外环以上,先结扎精索血管,再游离睾丸,以减少肿瘤扩散的机会.拆线后,应行放射治疗.
术后诊断:异位睾丸发育不良,引流物:橡皮片一条.

阴茎癌 阴茎部分切除术 右侧腹股沟淋巴结切取活检术

手术步骤和经过:
1.麻醉成功,平卧位,术区碘伏消毒、铺巾。
2.见阴茎头被包皮包绕,包皮口狭窄,不能上翻露出阴茎头。于阴茎头右侧可触及直径约 1 厘米肿物,质地硬。楔形切取阴茎头肿物,送检冰冻病理。4 号丝线缝合切取病理处创面。无菌手套包住阴茎头,用 7 号丝线结扎,以免肿瘤组织污染手术野。
3.等待冰冻病理结果时,取右侧腹股沟韧带下纵切口长约 4 厘米。分层切开皮肤,皮下,切取右侧腹股沟上群肿大淋巴结两枚。暴露股管,切取右侧肿大之前哨淋巴结一枚。切取淋巴结时以 1 号丝线分别结扎淋巴输入输出管。防止淋巴瘘。切取之淋巴结送检大病理。彻底止血,清点纱布器械无误后,以 1 号丝线缝合该切口。外敷无菌敷料。加压包扎。
4.冰冻病理回报为阴茎鳞状细胞癌。决定行阴茎部分切除术。
5.助手以手夹持阴茎根部,控制出血,距离阴茎头肿物上缘 1 厘米处以手术刀横断阴茎,置入 F20 气囊导尿管。气囊内注入生理盐水 15 毫升。向下牵引尿道,暴露清楚阴茎海绵体与尿道海绵体解剖层次,保留阴茎海绵体白膜下缘,以手术刀向近侧切除阴茎海绵体 1 厘米。再距离阴茎头肿物上缘 2 厘米处从阴茎背侧切开阴茎皮肤,分别以 1 号丝线结扎切断阴茎背浅静脉,阴茎背深静脉,阴茎背动脉,横断已经在下方游离的阴茎海绵体。同时环切多余之阴茎皮肤。
6.以 3-0 可吸收线横行间断缝合阴茎海绵体白膜,缝合时穿过阴茎海绵体中隔。助手松开阴茎根部,阴茎海绵体断端无出血。
7.以 3-0 可吸收线间断将尿道残端边缘缝合到阴茎皮肤,使重建尿道外口外翻。重建之尿道外口无狭窄。再以 1 号丝线垂直褥式间断缝合阴茎筋膜及皮肤。无菌敷料包扎切口。最后清点纱布器械无误。术毕。
手术小结:
1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。
2.术中出血约 30 毫升。切除之部分阴茎及所取三个淋巴结送检大病理。

隐睾
手术步骤和经过:
1.麻醉成功,平卧位,术区碘伏消毒、铺巾。贴保护膜。
2.取右侧腹股沟切口,长约 4 厘米。分层切开皮肤,皮下,暴露腹外斜肌腱膜,寻及外环,切开腹外斜肌腱膜,无神经副损伤。
3.于腹股沟管中段寻及隐睾。切开睾丸鞘膜突,见右侧睾丸附睾大小,形态无异常。
4.于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离,并横断睾丸鞘膜囊。在鞘膜囊高位 4 号丝线作一荷包缝扎。
5.用锐性与钝性分离相结合的方法将精索上的纤维结缔组织仔细分离将精索松解。钳夹切断睾丸引带,并切开精索外侧韧带使得精索移向内侧。
6.精索充分游离后,使得隐睾可以无张力置入阴囊内。
7.手指在腹壁深筋膜的深面向阴囊内进行分离,直达阴囊的底部。
8.在阴囊中部切开阴囊皮肤,用血管钳在阴囊与肉膜间分离出一个足够容纳睾丸的间隙。切开肉膜层。将右侧隐睾通过肉膜口牵引入肉膜外间隙。精索无扭转。1 号丝线缝合肉膜切口,仅容精索通过。防止睾丸之回缩。
9.彻底止血,清点纱布器械无误后,分层缝合腹股沟切口及阴囊皮肤切口,外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。
手术小结:
1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。
2.术后右侧隐睾牵引位置满意。

经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路,腔静脉癌栓取出术
手 术 记 录
手术日期:
术前诊断:右肾占位病变、下腔静脉癌栓
术后诊断:右肾癌合并下腔静脉癌栓(膈下)
手 术:经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路,腔静脉癌栓取出术
手 术 者:
麻 醉:气管内麻醉
麻 醉 者:
手术经过:平卧位,胸、腰部垫起,常规消毒术野皮肤,铺灭菌单。切口选上腹正中切口附加右上腹倒“L”形切口,切开皮肤、皮下、白线及腹膜直接进入腹腔。将右侧附加切口按层切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。剪开侧腹膜,探查见肿瘤较大,约 20x10cm,质地硬未固定。游离肾脏下极,游离输尿管并切断结扎。继续游离右肾外侧及上极和内侧。寻找右肾动脉并用粗丝线结扎,完全游离右肾后,用肾蒂钳两把阻断肾血流并切断,然后分束结扎肾动静脉。肾动脉及静脉分别重新结扎。切口深部填塞纱垫。
游离左肾静脉并套一 8 号尿管、第一肝门套一 8 号尿管;开胸置下腔静脉旁路置管,及下腔静脉右肾静脉开口下 6.0cm 处置腔静脉管,分别于膈上下腔静脉、下腔静脉远端,肝门及左肾静脉临时阻断形成静脉旁路。环切右肾静脉下腔静脉入口,拖出腔静脉癌栓长约 11.0cm。癌栓取出后用心耳钳作腔静脉临时半阻断,松开腔血管、肝门血管、左肾静脉的临时阻断,恢复血流,5-0 尼龙线连续缝合腔静脉口,两层缝合。拔除并缝合腔静脉预置口,关闭心包及胸部切口各层,分别于心包腔及纵膈后各留一胶管引流。检查肾床有渗血 用医用蛋白胶 5.0ml 喷洒创面并填止血纱 2 块,再次检查无活动出血,于切口深部留一乳胶管另孔引出。腹腔喷涂 5 支己丁糖防肠粘连。清点器械、敷料无误,按层关闭切口各层,术毕。
术中麻醉满意,术程顺利,术中失血约 400ml,输血 370 毫升,血 400 毫升,回收血 820 毫升。术中见右肾体积较大,肿瘤直径约 15 厘米大小,肾周脂肪少,肾门未发现肿大淋巴结,肾静脉、腔静脉内癌栓长约 11.0cm,与血管壁无粘连,完整取出。左肾、肝脏及腔静脉阻断约 10 分钟。切除标本均送病理。

右侧肾脏错构瘤剜除术的手术记录
手术步骤和经过:
1.麻醉成功后,左侧侧卧位,左侧腋下腰下膝关节加软垫,抬高腰桥。术区碘伏消毒,铺无菌巾,贴皮肤保护膜。
2.取右侧十一肋间切口,长约 20cm。切开皮肤、皮下、腹外斜肌,腹内斜肌腹横肌,背阔肌,下后锯肌,肋间肌,无胸膜损伤。上自动拉钩。
3.前推腹膜,剪开 Gerota 筋膜,在右侧肾中极外侧见到突出于肾脏包膜,直径约 3 厘米肿物,包膜完整,表面无肿瘤血管努张。考虑为右侧肾脏良性肿瘤,在肿物边缘肿物包膜外切开肾脏包膜,在肿物包膜外完整剜除肿物。送检冰冻病理。手指捏住肾脏肿物创口,止血。
4.冰冻病理结果回报为“良性病变,考虑为血管平滑肌脂肪瘤”,决定保留右侧肾脏。以 2-0 肝脏缝合针线八字缝合肾脏创口,将明胶海绵结扎于缝合线内。创口无出血。
5.以 4 号丝线缝合 Gerota 筋膜,以包埋肾脏肿物创口,防止肾下垂。
6.彻底止血,置胶管引流一枚,末端燕尾状,一个侧孔。清点纱布器械无误后,放下腰桥。分层缝合肌层,皮下。皮肤钉皮器钉合皮肤。外敷无菌敷料加压包扎。
送检的大体标本:
肿物位于右侧肾脏中极外侧,直径约 3 厘米。肿物包膜完整。
手术小结:
1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。
2.术中出血约 100 毫升,未输血。

术前诊断:左肾囊肿?重复肾?左肾积水?
拟行手术名称:左肾探查术
术中和术后可能发生的问题:
1.麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停。
2.术中大出血危及生命。
3.术中损伤周围脏器。如:胸膜、腹膜、脾脏,胃,肠管及神经等引起相应并发症。
4.由于患者有左肾手术史,可能与周围粘连紧密,分离患肾时可能损伤周围脏器和组织,导致相应并发症,如果操作极其困难,可能会切除左肾。
5.手术为探查性质,手术方式根据术中所见而定
6.如果为左肾囊肿,则可能行囊肿去顶术,术后可能发生漏尿,严重时发生腹膜后感染,伤口延迟愈合,发生尿囊肿,腹膜后纤维化;可能需要再次手术。
6.肾囊肿可能复发。
7.手术中如果发现为重复肾,则可能切除重复肾。
8.手术中如果发现仅为左肾积水则可能暂不处理或者做引流术。
8.术后肾窝大出血,经输血、补液等保守治疗无效时,需再次手术探查止血。
9.术后肾窝积血,致发热、感染,肾周积脓等。
11.术后感染,包括切口感染,肺部感染和泌尿系统感染,轻致伤口延期愈合,重则引起败血症甚至危及生命。
12.术后出现应激性溃疡、呕血、便血危及生命。
13.术中、术后出现心脑血管意外危及生命。
14.术后左肾功能代偿不全,致肾功能衰竭。
15.术中术后出现水电解质、酸碱平衡紊乱如低血钾、酸中毒等,重者危及生命。
16.本手术时间长,风险大,并发症多,术中术后可出现其它不能预见的并发症。

手术程序: 皮肤灭菌:1%活力碘
切口: 左侧第十二肋腰部斜切口 长度:10 公分
发现病理:左肾与周围组织肌肉严重粘连,上极肾积水,皮质菲薄,肾盂积脓,整个肾脏体积缩小,表面欠光整,肾门区粘连严重。

处理步骤:
1.醉成功后,常规消毒铺无菌巾,取上述切口。
2.依次切开皮肤,皮下各层,肋骨剪剪断部分十二肋,腹膜后脂肪,推开后腹膜显露左肾,充分暴露后,发现病理同上。
3.包膜内游离肾脏,剪断结扎输尿管。
4.肾门处分别结扎肾动静脉,完整取下肾脏,肾蒂残端 7 号丝线连续缝扎。
5.检查术域未见活动性出血,生理盐水冲洗手术,于肾窝处置血浆管一根。
6.再次检查术域,未见活动性出血,检查各吻合口,见缝合较满意清点手术器械无误后,逐层关闭上述切口。

引流: 尿管一根 左肾窝引流管一根

伤口缝合: 7 号丝线缝合鞘膜层,肌层
1 号丝线缝合皮肤

经过情形: 手术经过较困难

手术后诊断: 左肾积水积脓



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