血尿

泌尿外科

血尿(hematuria)是儿科泌尿系统疾病常见的症状。正常人尿中红细胞仅为 0~2 个/HPF,血尿是指尿液中红细胞数超过正常,分为镜下血尿和肉眼血尿,前者仅在显微镜下 发现红细胞增多。取新鲜清洁中段尿(以清晨为好)10ml,以 1500 转/分离心沉淀 5 分 钟,弃上清液,将管底沉渣 0.2ml 混匀后涂片镜检,高倍镜下 RBC>3 个/HPF、或尿沉 渣红细胞计数>8×106/L (8000 个/ml)即为镜下血尿。肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或 血样称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞>2. 5×10VL (1000ml 尿中含 0. 5ml 血液)即可 出现肉眼血尿,肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关,中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉 水样,酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。
目前常用尿液分析仪(试纸法)检测血尿,其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的 呈色反应来进行半定量分析,但当尿中存在还原物质(如维生素 C>50mg/L),可呈假阴 性。而尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈假阳性。健康儿童尿分 析可有潜血阳性,且尿潜血与镜检往往不平行,诊断血尿应以镜检为准。

【病因与临床分类】

引起血尿的原因很多,各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加、尿 道黏膜的损伤、肾小球毛细血管腔内压增高、全身凝血机制障碍等均可导致血尿。
1.肾脏疾病
(1)各种原发性肾小球疾病:急、慢性肾小球肾炎,遗传性肾炎,薄基膜病,IgA 肾 病,肺出血-肾炎综合征等。
(2)感染:肾结核,肾盂肾炎。
(3)畸形:肾血管畸形,先天性多囊肾,游走肾,肾下垂,肾盂积水等。
(4)肿瘤:肾胚胎瘤,肾盏血管肿瘤等。
(5)肾血管病变:肾静脉血栓形成,左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)。
(6)损伤:肾挫伤及其他损伤。
(7)药物:肾毒性药物如氨基糖甙类抗生素、杆菌肽、水杨酸制剂、磺胺类、苯妥英 钠、环磷酰胺等均可引起肾损害产生血尿。
2.尿路疾病
(1)感染:膀胱炎,尿道炎,结核。
(2)结石:输尿管结石,膀胱结石。
(3)肿瘤,息肉,憩室,异物等。
3.全身性疾病
(1)出血性疾病:弥散性血管内凝血,血小板减少性紫癜,血友病,新生儿自然出血 症,再生障碍性贫血,白血病等。
(2)心血管疾病:充血性心力衰竭,感染性心内膜炎。
(3)感染性疾病:猩红热,伤寒,流行性出血热,传染性单核细胞增多症,暴发型流 行性脑膜炎以及由肺炎支原体、结核杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致感染后肾炎。
(4)风湿性疾病:系统性红斑狼疮,过敏性紫癜,结节性多动脉炎,风湿性肾炎。
(5)营养性疾病:维生素 C 缺乏症,维生素 K 缺乏症。
(6)过敏性疾病:饮食过敏如牛奶或菠萝过敏。
(7)其他疾病:如遗传性毛细血管扩张症,剧烈运动引起的一过性血尿,特发性高钙 尿症等。

【诊断与鉴别诊断】

1.真性血尿与假性血尿血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况:①摄 入含有大量人造色素(如苯胺)的食物、蜂蜜或药物(如大黄、利福平、苯妥因钠)等引 起的红色尿;②血红蛋白尿或肌红蛋白尿;③卟啉尿;④初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色,但以上尿检查均无红细胞可资鉴别;⑤血便或月经血污染。
2.肾小球性与非肾小球性血尿血尿确定后,首先判定血尿的来源,然后确定原发 病因。目前常用方法有:①尿沉渣红细胞形态学检查:若以异形红细胞为主则提示为肾小 球性血尿(相差显微镜下>30%)。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿,血尿来源于 肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道,多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影 响尿红细胞形态的因素有:年龄、尿比重,尿 pH,利尿剂的应用,泌尿系感染,肉眼血 尿发作。②尿中红细胞平均体积测定:若 MCV<72fl 且呈小细胞分布,则说明血尿来源于 肾小球,此法敏感性为 95%,特异性为 96%,且可克服检测者主观的误差。③尿沉渣检查 见到红细胞管型和肾小管上皮细胞,表明血尿为肾实质性。若镜下血尿时,尿蛋白定量>500mg/24h;肉眼血尿时,尿蛋白〉990mg/24h,或>660mg/L,则多提示肾小球疾病。④尿 红细胞电泳:肾小球性者为 20. 64 秒±1. 72 秒,非肾小球性者为 27. 27 秒±1. 66 秒。
3.肾小球性血尿诊断步骤
(1)临床资料分析:肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状 及体征。①伴水肿、高血压,尿液中发现管型和蛋白尿,应考虑原发性或继发性肾小球疾 病;②新近有皮肤感染、咽喉炎后出现血尿,首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎, 其次为 IgA 肾病;③伴有夜尿增多、贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎;④伴有听力异 常,应考虑 Alport 综合征;⑤有血尿家族史,应考虑薄基膜病;⑥伴感觉异常,应考虑 Fabry 病;⑦伴肺出血应想到肺出血-肾炎综合征;⑧伴有紫癜,应考虑紫癜性肾炎;⑨伴 有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。
(2)血和尿生化分析:①血 ASO 升高伴有 C3 下降应考虑急性链球菌感染后肾炎; ②伴血 HBsAg ( + )和(或)HBeAg ( + ),肾组织中有乙肝病毒抗原沉积,可诊断为乙 肝病毒相关性肾炎;③血清补体持续性下降,考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙 肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎;④ANA、Anti-dsDNA, ANCA 等阳性应考虑狼疮 性肾炎;⑤血清 IgA 增高,提示有 IgA 肾病可能;IgG、IgM、IgA 均增高,可见于狼疮 性肾炎、慢性肾炎;⑥尿蛋白成分分析中以大分子蛋白尿为主,多见于急、慢性肾小球肾 炎及肾病综合征;以小分子蛋白尿为主,提示间质性肾炎。
(3)肾活体组织检查分析:肾活体组织病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价 值,如 IgA 肾病、薄基膜病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾 炎、Alport 综合征等。
4.非肾小球性血尿诊断步骤
(1)尿三杯试验:第一杯红细胞增多为前尿道出血;第三杯红细胞增多则为膀胱基底 部、前列腺、后尿道或精囊出血;三杯均有出血,则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血 多呈暗棕色尿,无膀胱刺激征,有时可见血块。尿中出现血块通常为非肾小球性疾病。
(2)临床资料分析:①伴有尿频、尿急、尿痛,应考虑泌尿道感染,其次为肾结核; ②伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核;③伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病;④伴有 出血、溶血、循环障碍及血栓症状,应考虑 DIC 或溶血尿毒综合征;⑤伴有肾绞痛或活动 后腰痛应考虑肾结石;⑥伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤;⑦伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤 或肾静脉栓塞;⑧近期使用肾毒性药物,应考虑急性间质性肾炎;⑨无明显伴随症状时, 应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾 盂、尿路息肉、憩室。
(3)辅助检查分析:①两次尿培养阳性,尿菌落计数>105/ml,可诊断泌尿道感染。 ②尿培养检出结核杆菌,对诊断肾结核有重要价值,并可通过 3 次以上晨尿沉渣找抗酸杆 菌,其阳性率为 80%~90%, 24 小时尿沉渣找抗酸杆菌,阳性率为 70%。③全尿路 X 线平片检査在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要,可及时发现泌尿系结石。对于尿酸结 石,X 线检査阴性者可采用 B 超检查。④对于怀疑上尿路病变者,可行静脉肾盂造影 (IVP), IVP 阴性而持续血尿者,应行 B 超或 CT 检查,以排除小的肾肿瘤、小结石、肾 囊肿以及肾静脉血栓形成。若仍阴性者,可行肾活体组织检查。⑤左肾静脉受压综合征是 非肾小球性血尿的常见原因,彩色 Doppler 检査可以确诊。⑥儿童特发性高钙尿症也是非 肾小球性血尿的常见原因,24 小时尿钙测定>4mg/kg 或尿钙/尿肌酐>0. 2,即可诊断。

(本文来源于震元医学)



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