血液净化方式的选择及疗效评价

泌尿外科

【概述】

血液净化疗法已成为急、慢性肾衰竭患者维持生命的重要方法,血液透析和腹膜透析技术上的进步,大大延长了患者寿命,但这些治疗技术仍有一定的并发症和病死率。接受透析治疗的患者生活质量与长期存活率还不理想。选择合适的血液净化方式及正确评估血液净化的疗效是提高远期存活率及生活质量的关键。

【血液净化指征】

血液净化指征是指慢性肾衰竭患者应何时接受维持性透析治疗,而方式选择是指透析类型、透析频率每次透析时间和每周透析总时间。制定血液净化指征和选择方式的目的是最大限度提高患者远期存活率、生活质量及社会回归率。
1.早期透析是指开始透析时患者几乎没有尿毒症症状。美国肾脏病基金会(NKF)推荐早期透析,即每周尿素清除指数(Kt/V)等于 2.0(相当于 GFR=10.5ml/min)和蛋白质摄入量<0.8g/(kg·d)时开始透析治疗。早期透析可明显改善患者的生活质量,防止营养不良,控制血压和容量负荷,防止左心房肥厚以及慢性炎症状态。但是当 GFR>10ml/min 时开始透析可能不利于残余肾功能的保留,还会增加患者的精神压力与经济负担。
2.晚期透析是指当 GFR<5ml/min 或出现尿毒症症状时才开始透析。透析治疗开始较晚是一个全球性的问题,美国 23%-35%的患者开始透析时 GFR<5ml/min。欧洲 18%慢性肾衰竭患者开始透析治疗时 GFR>10ml/min,34%患者 GFR<5ml/min.中国开始透析治疗较晚的主要原因是经济问题。
3.规律透析慢性肾衰竭患者开始进行规律透析的指征是 GFR~10ml/mm 或血肌酐>707.2μmol/L,或生活质量下降,如疲劳、失眠、软弱无力、皮肤癌痒和进行性营养不良(包括厌食、体重减轻或血清白蛋白降低)。若已出现尿毒症脑病、浆膜炎、神经病变(如感觉与运动异常)、难治性高血压 、心力衰竭 、反复发生高钾血症或严重代谢性酸中毒 ,则应立即开始透析治疗。

【血液净化方式选择】

1.血液透析
(1)递增透析:是指当患者每周 Kt/V<2.0 时即开始透析,但透析剂量随残余肾功能的减少而逐渐增加,总 Kt/V 保持在 2.0 以上,以尽可能地提高患者的生活质量。递增透析是以适时透析为基础的进一步完善。若开始透析时患者的肾功能已严重受损,则需要足量透析,无递增透析可言。
(2)足量透析:是指不考虑患者的残余肾功能,只要达到透析标准即可开始透析治疗。
(3)每日透析:有两种方式,一种是日间短时每天透析,另一种为夜间长时每天透析。前者多在透析中心进行,后者多在患者家里进行。
1)日间短时每天透析:每周透析 6~7 次,每次 2 小时。每次透析 Kt/V 为 0.4~0.6,每周总 Kt/V 为 2.4~3.6。每日透析可较好地纠正贫血,改善患者的生活质量、营养状况和抗氧化能力,减少晚期糖基化终产物的产生。因容量负荷小,血压容易控制。但磷与β2微球蛋白(β2-MG)的清除较差。
2)夜间长时每天透析:该方法联合了增加透析频率与透析时间的优点,为了提高生活质量并保证工作不受影响,透析通常在睡眠时进行。每周透析 6~7 次,每次 7~8 小时,血流量每分钟 150~200ml,透析液流量每分钟 200~300ml,最好采用高通量聚枫膜透析器,透析机的各种功能与中心监护站联网,可及时监测各项指标。每周 SP 单室模型(spKt/V)为 10~15。其特点为: 
①血磷可恢复正常,有时甚至需在透析液中加磷,PTH 水平可降低; 
②β2-MG 的清除率为常规透析法的 4 倍;③可不控制饮食,体重可增加; 
④需补充铁剂; 
⑤氨基酸丢失较多,但血清氨基酸水平正常; 
⑥血清同型半胱氨酸水平降低; 
⑦血压控制满意,生活质量明显改善;③与透析有关的症状减少或消失; 
⑨由于此方法需有完整的监测联络系统,以及医保政策支持,在我国开展尚需时日。
2.腹膜透析选择血液透析还是腹膜透析无绝对标准,经治医师对患者病情的分析、对某种技术的熟练程度、有无相关设备以及患者的经济状况均是决定对患者选择何种透析方式的影响因素。但下列患者应首选腹膜透析: 
①严重心脏病或冠状动脉病变不能耐受血液透析者; 
②无法建立血管通路者; 
③有严重出血倾向,尤其是伴有眼底出血者。若患者有腹部大手术病史、广泛肠粘连、晚期妊娠、腹腔内巨大肿瘤及多囊肾,应选择血液透析治疗。
3.血液透析与腹膜透析的比较血液透析和腹膜透析均为治疗终末期肾病的有效方法,可迅速改善患者的尿毒症症状,使病情相对稳定,并可达到较长期存活的目的。就全球范围而言,血液透析和腹膜透析的发展不平衡,英国、墨西哥、新西兰等国 50%以上的终末期肾病患者依靠腹膜透析;而在美国、日本则分别为 17%和 5%。这种因地域不同所出现的差异主要取决于医师观念上的不同和医保政策的差异。
腹膜透析对残余肾功能的保护优于血液透析。当患者仍有残余肾功能时应首选腹膜透析,再适情选择继续腹膜透析或改为血液透析,这样既能达到早期透析的目的,又能保证透析的充分性。

【影响透析患者预后的因素】

透析者的预后与年龄、原发病、营养状况及透析是否充分有关,开始透析时年龄越大,病死率越高。糖尿病肾衰竭者的病死率最高,而原发性肾小球肾炎患者的病死率相对较低。
血液透析的 HEMO 研究和腹膜透析的 ADEMEX 研究提示,可用 Kt/V 衡量透析充分性,但远远不能满足临床要求。透析充分性的标准除小分子溶质清除外,还应包括: 
①患者无尿毒症症状和液体过度负荷,营养状态良好;
②血生化指标包括 HC03,磷、钙与白蛋白正常,透析前血钾<6.0mmol/L;
③血红蛋白水平达标。

【血液透析疗效评价指标】

1.时间平均的尿素浓度(TACurea)可通过尿素氮-时间曲线下面积计算,它反映尿素生成清除间的平衡。根据 Laird 公式计算。Ta:血液透析时间;Ia:血液透析问隔时间;C1:透析前血尿素浓度(mmol/L);C2:透析后血尿素浓度(mmol/L);C3:下次透析前血尿素浓度(mmol/L)
TACurea 评价透析效果,不依赖于患者的体重、透析方案、残余肾功能、房室模型的变化及其他一些影响透析疗效的可变因素,故适合于所有患者,但是 TACurea必须与蛋白分解代谢率(PCR)结合考虑。透析前血尿素水平低往往是蛋白摄入不足的表现,病死率反而上升。因此,在计算 TACurea时标准化蛋白分解代谢率(nPCR)应注 0.8g/(kg·d)。TACurea<179mmol/L(50mg/dl)是透析充分的指标。
2.尿素下降率(URR)反映单次透析时尿素的清除分数。Co:透析开始时的血尿素浓度;Ct:透析结束时的血尿素浓度。URR 的缺点是未考虑超滤、残余肾功能和蛋白分解代谢率对透析剂量测定的影响。超滤清除尿素,但不影响血浆尿素浓度。例如,当超滤量为体重的 10%时,Kt/V 为 1.35;无超滤时 Kt/V 为 1.1,而 URR 均为 65%。应当将 URR 与 Kt/V 结合判断。透析充分性的判断标准是 URR>65%。但 URR 与患者病死率之间呈反 J 型曲线关系,即 URR 大于 70%时病死率反而增高。
3.尿素动力模型(Kt/V)尿素动力模型基于质量守恒定律,即任何物质在体内的蓄积是输入与排出之差,或生成与清除(透析与残余肾功能)之差。在这个模型中,尿素的分布被假定为单室模型,即尿素在体内蓄积时各间隔之间的浓度相等,且清除时各间隔的清除量相当,即 spKt/V.K 是透析器的尿素清除率,它是单位透析面积的清除率(KOA)和血流速与透析液流速的函数。T 是透析时间;V 是尿素分布容积;Kt 是尿素清除分数,是 V 的函数;Kt/V 是无单位的比值,反映每次透析的尿素清除分数,亦称尿素清除指数,故 Kt/V 可以看做是透析治疗量的一个指标。K/DOQI 推荐血液透析最低剂量 Kt/V 为 1.2,但并非最佳的透析剂量,糖尿病终末期肾病患者的最低 Kt/V 为 1.4。
Kt/V 主要是通过测定透析前后的血尿素值计算。它与 URR 的关系是 Kt/V=-In(1-URR)或-In(R).R=透析后尿素/透析前尿素。然而此公式中未考虑透析过程中尿素的生成率以及残余肾功能与超滤对血尿素的影响。在稳定状态下,尿素生成率等于蛋白分解率。当患者有残余肾功能时,尿素的总清除率为透析清除率与残余肾清除率(Kru)之和。总清除率指数的计算如下:每周透析 3 次者总清除指数=Kt/V+5.5Kru/V 每周透析 2 次者总清除指数=Kt/V 十 9.5Kru/VV:透析间期的总尿量;CT:透析间期总时间;Cu:透析间期尿平均尿素浓度;Ct:第一次透析后血尿素浓度;CO2:第二次透析前血尿素浓度
4.平衡状态的尿素清除指数(eKt/V)事实上,尿素在体内的分布并非呈单室模型,它分布在血浆、红细胞、间质与细胞内水分中。尿素在各室之间的弥散速度是容量质量转运系数和各室间浓度差的乘积。此外,各器官血管床的血流分布也是溶质转运的重要因素。尿素自血浆向透析液的弥散比体内组织器官向血浆的弥散快,因此尿素在体内分布实质上是双室模型。再加上血管通路再循环与心肺再循环的影响,在血液透析结束后血浆尿素浓度出现反跳现象,因此应用透析结束时的尿素浓度过高估计透析的尿素清除率。反跳现象发生在透析结束后 30~60 分钟,此时血液尿素浓度与组织器官浓 j 立达到平衡,以此时尿素浓度计算的 Kt/V 即为 eKt/V,反跳程度与透析器的效能反患者形体大小有关,它是 K/V 的函数。心输出量降低和透析过程中去:生低血压也是影响反跳程度的重要因素。eKt/V 比 SPKt/V 低 0.2 左右。临床上在透析结束后 30~60 分钟取血有一定困难,为此 Daugirdas 根据 spKt/V 提出了计算 eKt/V 的公式:
5.蛋白质分解率(PCR)直接影响透析充分与否的评估。蛋白质分解代谢产生的尿素是决定血尿素浓度的一个重要因素。在营养状态稳定氮平衡时,蛋白质的净分解代谢率等于蛋白质的摄入量。透析后下次透析前之间尿素氮的变化主要由 PCR 决定。标准化蛋白分解代谢率(nPCR)的计算公式如下:G:尿素生成率(mg/min);V:尿素分布容积 Cml);β=2.8,为转换因子;G:透析后血尿素浓度(mmol/L);C3:下次透析前血尿素浓度 Cmmol/L);ti:透析间隔时间。nPCR 可作为稳定状态透析患者的蛋白质摄入参数。一般血液透析患者蛋白质摄入量大于 1.18g/(kg·d),如 nPCR<0.8g/(kg·d)提示营养不良,透析不充分。
6.溶质清除指数 CSRl)是计算实际透析过程中溶质清除量,其计算不受透析方式和透析效率等多种因素的影响,能准确地反映透析中溶质的排除量,可直接指导透析方案的制订。SRI 适用于对标准透析与其他透析方式之间进行比较。SRI>70%表示透析充分。本方法比较准确,但方法复杂,实用性差。
7.β2微球蛋白(β2-MG)下降率β2-MG 分子量 11800,它的下降率反映透析器中大分子物质的清除率,高通量透析膜β2-MG 下降率达 30%~60%,而低通量透析膜几乎不能清除β2-MG。
8.透析充分性指标的综合评定 Kt/V、PCR、TACurea是相互关联的三个指标。TACurea是评价透析疗效的参数,反映的是透析清除作用与机体产生两者综合后的效果,与透析充分与否有良好的相关性;反映尿素清除率的指标是 Kt/V,反映尿素增加量的指标是 PCR,它包括两个主要参数:尿素的清除量和增加量。Kt/V 是患者的实际透析量,对透析方案的制定及患者透析效果和营养的评价具有重要的价值。不管用什么标准来评判透析充分性,必须与临床密切结合,应该定期评估患者干体重、血液学参数、血压及心血管并发症、营养状况以及钙磷代谢情况等,透析剂量应根据原发病因及病情变化随时调整。
9.水分清除清除水分的标准是干体重或目标体重。其定义是患者可以耐受的最低体重,且在透析中无症状,透析结束时元低血压,更精确地说组织间隙无过多水分。但由于组织间隙的压力容量曲线的特殊性,即组织间隙容量大于正常的 30%(相当于 4~5L 水分)时才出现水肿,因此临床上难以判断组织间隙的容量。目前干体重的判断都是经验性的。透析时的脱水量依据患者的水肿状态、心脏大小、肺淤血的症状和体征,以及透析间期的体重增量来综合确定。近年国内外学者报道多种测定干体重的方法,各有利弊,其准确性及实用价值有待临床验证。
(1)测定干体重的方法
1)放射学诊断:对比透析前、后心/胸比例和肺门血管宽度,若透析后恢复正常,提示已达干体重。
2) 超声检查 :有学者报道下腔静脉直径(VCD)与右心房压(mRAP)有良好的相关性,mRAP 是判断容量状态的最佳参数,而 VCD 与总体血容量相关性良好。mRAP>0.9kPa,VCD>=11.5mm/m2 提示高容量状态,脱水不足;mRAP<0.4kPa,VCD<8mm/m2 提示低容量状态、脱水过多。
3)生物阻抗法(传导率测定法):是比较透析患者和正常对照组细胞内和细胞外容量状态的差异,并可观察透析过程中该参数的变化。生物阻抗测定方法是将电极置入小腿周围或下肢(或上肢)末端,测定其电流频率的高低来判断容量状态。数值以正常值的百分率来表示。低容量状态是:透析后细胞外容量低于正常人均数 2 个标准差(-2s);高容量状态是:细胞外容量高于正常人平均数 2 个标准差(十 2s)。
4)放射性核素法:应用放射性核素硫(35S04)测定细胞外液容量,用重水法(THO)测量总体水量,用γ示踪技术计算细胞外液与总体水容量,对比透析前、后体液变化,评估患者容量状态。这种方法最准确,但价格最贵。
(2)干体重的评估:大多数患者有体液潴留,干体重不能直接测定,只能是一个估计数值。一次透析不容易全部清除过多的水分,往往需要经过几次透析才能缓慢减少体重,清除水分。每次超滤量应不超过体重的 4%~5%,透析期间体重增加应不超过 lkg/d。透析医师应尽早确定干体重,使护士在治疗过程中有章可循。也应将干体重告诉患者,使患者能主动地自我控制体重。维持性血液透析患者应维持于干体重状态,避免水瀦留带来的危险和治疗时超滤过多引起的不良反应。
(3)修正干体重:患者接近干体重后,也还要细心地观察。每次透析时增加超滤 0.5~1.0kg,若无不适反应,则将最后的体重可作为干体重。若进一步超滤,出现低血压或血容量不足的最早征象(由卧位变坐位或立位时,出现脉搏加快、血压下降),并排除了低血压的其他原因,则表示液体清除过多,已低于干体重。另一方面,尿毒症患者经透析后精神、食欲改善,食量增加,干体重也逐渐增加;反之,若透析不充分或有并发症,摄入的热能低于消耗的热能,干体重就会降低。因此,应每月及时修正干体重,避免脱水过度或不足。

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(本文来源于震元医学)



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