原发性膀胱输尿管反流

泌尿外科

【概述】

膀胱输尿管反流是指输尿管膀胱连接部的闭锁功能减弱,致使膀胱内的尿液倒流入输尿管和肾盂。膀胱输尿管反流分原发性和防治继发性两种。原发性膀胱输尿管反流主要原因是膀胱三角区肌肉薄弱和膀胱壁段黏膜下输尿管纵行肌纤维发育缺陷,致使输尿管口外移,黏膜下段输尿管缩短.而导致其闭锁功能减弱。大多见于女孩。膀胱输尿管反流常并发尿路感染 ,有急性肾盂肾炎或无症状的慢性肾盂肾炎。泌尿系感染反复发作的患儿常可导致肾瘢痕.有反流性肾病之称。肾瘢痕的程度与反流轻重成正比。 
Smellie 等将肾瘢痕分成四级: 
A 级 仅有 1~2 块肾实质瘢痕; 
B 级 有较广泛的不规则的瘢痕,部分区域尚有正常肾组织; 
C 级 全部肾实质变薄.伴有广泛的肾盏变形; 
D 级 肾萎缩。 
国际反流研究组将原发性膀胱输尿管反流分为五度: 
Ⅰ度 反流仅达输尿管。 
Ⅱ度 反流达肾盂肾盏,但无扩张。 
Ⅲ度 输尿管轻度扩张或弯曲,肾盂有轻度或中度扩张,但无或仅有轻度穹窿变钝。 
Ⅳ度 输尿管中度扩张和弯曲,肾盂肾盏中度扩张,但多数肾盏仍维持乳头形态。 
Ⅴ度 输尿管严重扩张并迂曲,肾盂肾盏严重扩张,多数肾盏乳头形态消失。 

【临床表现】

1.肾盂肾炎表现 成人表现为寒战、高热、肾区疼痛、恶心呕吐等。儿童可有发热、嗜睡、无力、厌食、腹部隐痛,偶有腹泻,发育障碍等。这些症状常为反复发作,不易彻底控制。 
2.疼痛可有膀胱充盈或排尿时肾区疼痛。 
3.高血压反流性肾病,严重的肾瘢痕者常伴有肾性高血压。 
4.尿毒症表现 双侧膀胱输尿管反流引起肾积水或肾盂肾炎反复发作,逐渐加重至终末期时出现尿毒症表现。 

【诊断要点】

1.病史病史中应注意女孩有反复尿路感染,肾区疼痛或出现肾性高血压以至慢性肾功能不全等。 
2.化验检查
(1)尿液检查 :女性大多为有菌尿和脓尿,男性较多为尿液检查正常。 
(2)肾功能检查 :膀胱输尿管反流,常有肾功能受损。 
3.超声诊断 可发现肾积水,输尿管扩张迂曲。探及输尿管口宽大,呈洞状,有时直径可达 lcm 以上。 
4.IVU 可提示肾盂积水或输尿管扩张,也可显示肾上极或肾下极由于 肾积水或肾盂肾炎引起的肾瘢痕。IVU 虽不能直接诊断膀胱输尿管反流,但依据双肾盂输尿管显影情况,对评估手术还是有意义的。 
5.排尿性膀胱尿道造影 是本病确定性检查方法,非但可以确定有无反流尚可判定反流分度。 
6.膀胱镜检查 虽不能直接诊断膀胱输尿管反流,但可了解输尿管口形态和位置、输尿管的膀胱黏膜下段长度及输尿管口周边病变。 
7.放射性核素膀胱输尿管反流显像 有直接和间接两种方法。可以观察有无膀胱输尿管反流及反流程度,还可以收集尿液按公式计算出尿液反流量。 

【治疗原则及方案】

1.治疗原则 
(1)控制感染:防止急性肾盂肾炎的发生,彻底治疗慢性肾盂肾炎。 
(2)消除膀胱输尿管反流。 
(3)促进肾脏正常发育和身体成长。 
(4)阻止肾瘢痕的发生与进展,以及预防并发症包括肾性高血压和尿毒症。 
2.手术治疗适应证 
(1)I 度和Ⅱ度膀胱输尿管反流:多数可以自愈,反流的 5 年自然消失率在 80%以上。故先采用非手术治疗并随访观察,反流持续到少年期应考虑手术治疗。
(2)Ⅲ度和Ⅳ度膀胱输尿管反流:无确定的统一治疗方案,须依据病情决定。一些学者主张定期核医学检查比较肾功能,如果两侧肾功能相差 10%以上,或逐渐加重前后两次比较肾功能降低 10%以上,应考虑手术治疗。 
(3)V 度膀胱输尿管反流:自愈机会已消失,肾损害严重,应根据肾脏病变程度选择手术方式。 
(4)膀胱输尿管反流伴有其他异常:如较大的输尿管憩室、输尿管开口形态异常、输尿管开口在膀胱憩室内、输尿管口异位等,应考虑手术。 
(5)药物治疗不能控制感染或不能防止感染复发;肾小球滤过率下降;肾生长显著受抑制;进行性肾瘢痕形成应考虑手术治疗。 
3.非手术治疗方案
(1)减少尿道阻力,降低膀胱内压力:可适当矫枉过正的扩张尿道,切开女孩尿道狭窄环,切除男孩的尿道瓣膜等。 
(2)消除膀胱残余尿: 
1)三次排尿法:患者排尿后,等待 2-3 分钟再次排尿,连续 3 次,以达到排空反流到上尿路的残余尿。 
2)定时排尿法:有反流的儿童膀胱壁常很薄弱,且当膀胱充盈时缺乏尿意,因而易引起膀胱过度膨胀使逼尿肌张力逐渐降低,残余尿逐渐增多。应嘱此类儿童定时排尿,无论有无尿意,每 3~4 小时排尿 1 次。 
(3)药物治疗 原发性膀胱输尿管反流患儿多数随年龄增长可自然消失,在反流未消失前常易引起尿路感染,因而需要较长时间应用抗生素预防和治疗。感染期间使用治疗量,感染被控制以后改用预防量,预防量为治疗量的 1/2~1/3。 
(4)疗效观察 每 1~3 个月做一次尿培养,每 3 个月做 1 次体检。能维持无菌尿者表示疗效满意。治疗 6 个月复查排尿性膀胱尿道造影,以后 1 年及 2 年分别复查 1 次。 
4.手术治疗方案 
(1)抗反流手术:原发性膀胱输尿管反流的抗反流手术关键有: 
1)保持吻合口无张力; 
2)利用膀胱逼尿肌加强输尿管隧道; 
3)膀胱黏膜下隧道长度要达到输尿管直径的 4~5 倍;
4)若输尿管扩张直径超过 10mm,应考虑做输尿管剪裁术。
抗反流手术方法很多,其术式可分经膀胱外、经膀胱内和膀胱内外联合操作三大类。较常用于术方法如下: 
1) 膀胱外输尿管隧道延长术(Lich-Gregoir 法) :于膀胱后外侧,输尿管入膀胱处切开膀胱肌层长 5cm 切口,达黏膜下层,再把输尿管置于黏膜外缝合逼尿肌,使输尿管包于逼尿肌与黏膜之间。由于本手术不切开膀胱,术前应做膀胱镜检查除外膀胱憩室或其他膀胱内病变。 
2)横跨三角区隧道式输尿管膀胱吻合术(Cohen 法) :适用于较小的膀胱,把黏膜下隧道经三角区做到对侧,输尿管穿过隧道与膀胱吻合。 
3) 隧道式输尿管膀胱吻合术(Politano-Leadbetter 法) :是最常用的抗反流手术。于膀胱内输尿管口周围切开并游离输尿管,再于腹膜外游离输尿管,在原输尿管口上方切开并拉入输尿管,再做隧道与原输尿管口处相通,输尿管穿过隧道与膀胱吻合。 
(2)尿流改道手术: 
1)暂时性尿流改道手术:对极度扩大的肾盂积水和输尿管扩张,可采用此类手术以改善肾功能和恢复输尿管张力,为输尿管膀胱修补术作准备。常用有耻骨上膀胱造瘘和肾盂造瘘等。 
2)永久性尿流改道手术:肾功能严重受损,无法进行输尿管膀胱修补术,又不允许做肾切除的患者可采用此类手术。可用输尿管皮肤造口术、永久性膀胱造口术。 
(3) 肾切除术:一侧肾脏严重损害,另侧肾功能良好可行肾切除,重复肾输尿管系统,单一肾段元功能可行肾段及其输尿管切除术。 
(4)输尿管旁注射坦弗龙(teflon)或胶原蛋白(collagen) 经膀胱镜注射于输尿管口旁的黏膜下,达到抗反流作用,是一种介入性治疗方法,无创伤,成功率达 90%。远期效果和可能产生的不良反应仍有待观察。 

(本文来源于震元医学)



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